D-二聚体水平与STEMI患者PCI术后STR的相关性研究*

徐烨华 徐清斌 马 萍 仇玉民

1 宁夏中西医结合医院 宁夏第三人民医院心内科，宁夏银川市 750001； 2 宁夏医科大学总医院心内科

经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary artery intervention，PCI)显著提高了STEMI患者罪犯血管开通率，然而仍有部分患者存在罪犯冠状动脉开通后出现缺血、心肌灌注不良表现，影响心肌功能恢复，称为慢血流或无复流现象(No reflow phenomenon，NR)。缺血—再灌注损伤、血栓栓塞及微循环损伤的个体易感性是NR的主要机制[1]。既往研究显示NR与血栓高负荷相关[2]，而D-二聚体(D-dimer，D-D)作为高凝状态的生物标记物之一，在临床上与多种心脑血管疾病密切相关。目前虽然有多项研究显示D-二聚体可以作为PCI术中NR的预测因子[3-5]，但仍存在较多争议。在行直接PCI术的STEMI患者中，部分患者表现为冠脉内血栓高负荷状态甚至存在术后无复流现象，术前D-二聚体水平在此类患者的研究仍较少。本文探讨STEMI患者PCI术前D-二聚体与PCI术后心电图STR及冠状动脉血栓抽吸物成分的相关性，以提供更多临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选宁夏医科大学心脑血管病医院2017年10月—2018年10月行PCI术并行血栓抽吸术的STEMI患者。入选标准：STEMI患者胸痛时间<12h或在36h内胸痛持续不缓解，或合并存在血流动力学不稳定者；TIMI 血流0～1级或2～3级存在明显高血栓负荷；经抽吸导管行血栓抽吸术并获取血栓或血栓斑块物质。排除标准：左束支传导阻滞、缺血时间>36h、溶栓术后、急诊行冠状动脉旁路移植术、心源性休克或术中死亡。入选患者了解研究内容，并签署知情同意书。本试验经宁夏医科大学心脑血管病医院伦理委员会严格审批。

1.2 研究方法 所有患者入急诊时取肘静脉血测得血清D-二聚体、肌钙蛋白I(cTNI)、磷酸肌酸激酶同工酶(CKMB)、肌酐(Cr)水平。完成术前和术后90min的12或18导联体表心电图，以J点后0.06s为基准，并评估对比患者术后90min与术前心电图，记录ST段回落情况，统计ST段回落率(STR)。PCI术前服用阿司匹林肠溶片 300mg、替格瑞洛180mg或氯吡格雷300mg/600mg，术中常规应用普通肝素70～100U/kg。根据患者情况选择合适的血栓抽吸导管行血栓抽吸治疗。

血栓抽吸物立即置于4%中性甲醛溶液固定，石蜡包埋。每个标本连续切成3μm厚度的薄片。进行苏木素—伊红(HE)染色，血型糖蛋白A抗体及CD62P抗体免疫组化染色。免疫组化染色应用Image Pro Plus 6.0进行半定量分析。冠状动脉血流的评估标准依据TIMI血流分级。并统计术后发生的心血管事件。

2 结果

2.1 基本临床资料比较 所有入选患者其术后心肌血流灌注指标TIMI血流均≥3级。所有患者按术前D-二聚体水平四分位数间距分为四组，即D-D≤0.150mg/L(n=12)、D-D 0.150～0.335mg/L(不含0.150mg/L,n=11)、D-D 0.335～0.750mg/L(不含0.335mg/L，n=12)、D-D>0.750mg/L(n=11)。四组间基础临床资料及冠心病危险因素无统计学差异(P>0.05)，发生的心血管事件(主要表现为急性心肌梗死、急性左心衰竭、心律失常)在组间有显著性差异，且D-D≤0.150mg/L组发生率显著低于D-D 0.335～0.750mg/L组(P=0.012)。见表1。

表1 四组患者临床基本资料的比较

2.2 四组间抽吸血栓的病理结果比较 免疫组化定量分析抗体阳性区域所占图片总面积的百分比，研究发现D-D>0.750mg/L组血型糖蛋白A面积占比及CD62P面积占比显著高于D-D≤0.150mg/L组(P<0.05)。D-D 0.335～0.750mg/L组中CD62P面积占比低于D-D>0.750mg/L组(P<0.05)。血型糖蛋白A与CD62P面积比在三组间无显著性差异(P>0.05)。见表2。

表2 四组血栓抽吸物免疫组化结果比较

2.3 不同STR组间术前血清D-二聚体水平、发生心血管事件的比较 按照术前及术后心电图ST段回落(STR)幅度将患者分为三组，即STR<30%组即无ST段回落组(n=17)、STR 30%～70%组即部分ST段回落组(n=15)、STR>70%组即完全ST段回落组(n=14)。三组间患者发生心血管事件的概率有显著性差异(P=0.024)，且在STR<30%组、STR 30%～70%组的发生率显著高于STR>70%组(P<0.05)。术前D-二聚体水平在STR<30%组显著高于STR 30%～70%组、STR>70%组(P<0.05)。见表3。

Cutoff值将人群分为PCI术后心肌灌注不足的高危组及非高危组。高危组定义为D-二聚体水平≥0.835mg/L，其余人群均定义为非高危组。研究结果显示，高危组STR<30%即无ST段回落发生率为81.8%，STR 30%～70%即部分ST段回落发生率为18.2%，STR>70%即完全回落发生率为0.0%。

2.4 以STR<30%作为PCI术后冠状动脉组灌注不足标准进行ROC曲线分析 ROC曲线显示，术前D-二聚体对于本研究受试人群行直接PCI治疗术后发生心肌灌注不足现象具有一定的预测价值[STR<30%时ROC曲线下面积(AUC)=0.767，95%CI 0.622～0.912，P=0.003]。根据D-二聚体ROC曲线计算相应的Cutoff值，以STR<30%评估心肌灌注不足指标时，D-二聚体临界值为0.835mg/L,灵敏度0.52，特异度0.93。见图1。笔者利用以STR<30%评估心肌灌注不足指标时，D-二聚体临界值为0.835mg/L, 灵敏度0.52，特异度0.93

图1 术前D-二聚体预测PCI术后心肌灌注不足的ROC曲线

3 讨论

在行直接PCI的STEMI患者中，术前血浆D-二聚体水平在冠状动脉内血栓高负荷及PCI术后无复流的研究较少。本研究显示，在满足血栓抽吸条件的STEMI患者中，术前D-二聚体水平>0.835mg/L发生PCI术后ST段无回落现象显著升高，术前D-二聚体水平>0.150mg/L的患者PCI术后心血管事件发生比率增高，且冠状动脉血栓抽吸物中红细胞及血小板含量增高。在PCI术后部分ST回落及无ST回落的患者与完全ST回落的患者相比，术前D-二聚体水平显著升高。提示术前D-二聚体水平有助于评估PCI术后心肌灌注不足现象，对PCI术后无复流可能有预测意义。

D-二聚体是凝血过程中交联的纤维蛋白经纤维溶解酶降解所产生的特异性降解产物，是反映血栓形成及活性的重要指标。外周血中升高的D-二聚体水平间接反映了体内高凝状态及血栓高负荷状态。既往研究显示[6]，D-二聚体越高，慢/无复流发生率越高，根据D-二聚体的ROC曲线计算相应的临界值为0.55mg/L。张卫君等研究显示[5]，术前血浆D-二聚体水平是急性STEMI患者PCI术中无复流发生的独立预测因子，临界值为0.435mg/L。本研究入选患者术后TIMI血流均≥3级，虽然未达到无复流定义[7]，但是AMI患者心电图ST的改变反映的是心肌的血流状态而不是心外膜血管血流的变化[8]。既往多项研究[9-11]提示不完全STR与STEMI患者再灌注治疗后30d心血管死亡率、再住院率、再发心肌梗死、心力衰竭等主要心血管事件增加相关。近期研究显示[12]成功PCI术后且LVEF>50%的STEMI患者不完全STR组由于心衰引起的再住院率升高，并且是30d主要心血管事件的独立预测因子。因此，STR反应心肌灌注情况比心外膜血管血流提供更多的评估信息。本研究显示术前血浆D-二聚体水平与PCI术后STR相关，术前D-二聚体水平升高，发生无STR现象显著升高，根据D-二聚体ROC曲线计算相应的Cutoff值，以STR<30%评估心肌灌注不足指标时，D-二聚体AUC=0.767，临界值为0.835mg/L, 灵敏度0.52，特异度0.93。术前D-二聚体水平≤0.150mg/L的患者PCI术后心血管事件发生比率明显降低，术前D-二聚体水平>0.750mg/L冠状动脉血栓抽吸物中红细胞及血小板含量显著增高。提示术前D-二聚体水平可反映STEMI患者直接PCI后心肌灌注状态，有一定的预测价值。近期一项回顾性研究显示[13]，经PCI治疗的ACS患者，D-二聚体水平升高是不良预后的独立预测因子，并在结合临床风险因素和风险评分时提供了更多的预后价值，并且根据D-二聚体进行风险分层有可能区分出具有较高死亡风险的ACS-PCI患者。根据STEMI患者PCI术前血清D-二聚体水平分层，高入院D-二聚体水平与住院心血管死亡率和6个月全因死亡率增加有关[14]。在PCI术后的AMI患者中，在纠正混杂因子后D-二聚体水平的升高可以预测主要心血管事件，但不能预测死亡率[4]。本研究结果与既往结果有相似之处。

由于AMI患者冠状动脉内斑块破裂程度及冠状动脉内血栓形成范围相对较小，且受多种因素干扰，D-二聚体在AMI中的预测价值受到影响[15]。在本试验中D-D>0.750mg/L时冠状动抽吸血栓中红细胞及血小板含量显著升高，但是在心血管不良事件中，D-D>0.150mg/L时即明显增加。提示外周血中D-二聚体水平与血栓形成的程度存在相关性。但是D-二聚体临床因素诸多，因此在临床评估中仍有诸多争议，但是其价值在于可以帮助临床医生识别AMI患者中的高危人群，以便给予强化治疗。本研究的不足之处在于用于评估心肌灌注的指标仍缺乏客观性，此外样本量少，对于其预测能力有限，亦需更深入的研究分析和探讨。