基于CBL原理的“三明治”教学在外科实习带教中的探索与应用

徐 磊，张秀峰，熊 伟，刘彦合，冯基高，张顺利，宋 韬

(海南医学院第二附属医院，海南 海口 570311)

随着社会及人类精神文明的发展，医学及各类科学技术的日新月异，人们对医疗救治的期望也是越来越高，医学教育改革的需求也迫在眉睫。临床实习是医学教育中学生理论学习向实践转换的关键时期，使用传统临床实践授课方式(例如以小课讲授、床旁示教为主要手段)授课，已经不能满足在新时代医学教育背景下的发展需求。被动的理论灌输使学生大多处于机械记忆的阶段，缺乏理论联系实践、解决临床实际问题的能力。近年来，各类新型教学模式逐渐应用于医学教育中，取得了一定的效果[1-4]。本研究在以病例为基础的学习(case-based learning，CBL)原理上，使用三明治教学法，应用于对外科实习教学方法的探索，现总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2021年6月至2021年11月间在我院外科轮转的2017级临床本科班实习医师共48名，按照每组24人，随机分为实验组和对照组。

1.2 教学准备两组学生均按教学大纲，选取急性阑尾炎、腹股沟疝等外科实习教学中相同部分内容进行学习。

1.3 教学方法

1.3.1 实验组 实施基于CBL原理的“三明治” 教学法；课前根据教学目标编写课程教案，设计病例及小组讨论的问题。

1.3.1.1 提出问题 依据教学大纲要求，将需要掌握的典型病例做成学习资料。按照CBL方法，将学习资料及设定的相应问题提前3天发给学生。每个典型病例都有相对完整的临床资料，包括病史、体征、实验室及辅助检查等资料，设定的问题依据学习目的从病因、发病机制、诊断与鉴别诊断及治疗等方面设计。让学生围绕病例和设定的问题查阅相关资料，收集资料做好课前准备。

1.3.1.2 分组讨论 按照每组6名学生，将实验组24名学生随机分为4个小组。分别为甲组、乙组、丙组、丁组，再将各组内的学生随机编号为1～6号。将4个问题分别发给4个小组进行讨论，讨论时间15 min。

1.3.1.3 交叉讨论 按照学生编号将学生重新分组，分别为1号组、2号组、3号组、4号组、5号组、6号组。在新的小组中,各位学生分别汇报原来所在小组讨论的问题和结果，在组内讨论中，要求每名学生都要发表观点意见,以此让每位学生均能够充分熟悉并讨论这4个问题。此环节为15 min。

1.3.1.4 学生汇报 学生再回到原来组，讨论并汇总意见，每组选出1个学生代表，汇报各组的讨论结果，共20 min。

1.3.1.5 教师总结 教师点评学生讨论情况，讲解并总结各个问题；并根据学生讨论的结果及病例特点进一步提出具体问题，共20 min。

1.3.1.6 “金鱼缸”式讨论 每组推选一个同学参与“金鱼缸”式讨论，4位同学所组成的新小组讨论由老师提出的新问题，其他20位同学在周围旁听[5]。在整个讨论过程中，旁听的同学也可进行补充及讨论；共20 min。

1.3.2 对照组 对照组学生采取讲授式实习带教教学模式。

1.4 效果评估分别对两组学生做专业理论、病例分析、操作技能考核及教学效果问卷调查，问卷采用量化评分；

1.4.1 专业理论、病例分析、操作技能考核 在课程完成后，对实验组和对照组学生组织相关考核，包括外科疾病的理论知识考试、案例分析和操作技能考核(如换药等操作)，总分为100分，其中理论成绩40分,案例分析成绩30分,操作技能成绩30分。

1.4.2 教学效果问卷调查 为保证学生教学参与度，占临床平时分数30%。最后采用自行设计的调查问卷，以匿名的方式对所有同学做教学效果问卷调查。问卷采用量化评分方法；内容包括：课程满意度；教学内容理解程度；教学方法满意度；学习积极性；自主学习能力；提高理论联系实践的能力；提高分析总结能力；提高团队协作能力；知识掌握度；提高沟通能力等。共100分。

1.5 统计学方法实验数据采用SPSS26软件进行统计分析,计量资料以“均数±标准差”表示,采用t检验,P<0.05差异有统计学意义，从而得出结论。

2 结果

2.1 两组学生考核成绩比较实验组学生专业理论成绩、病例分析成绩均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组学生操作技能成绩无明显差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组学生考核成绩比较

2.2 两组学生教学效果问卷调查得分比较实验组学生教学效果问卷调查得分明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组学生教学效果调查问卷得分比较

3 讨论

随着社会及人类精神文明的发展，社会对各类人才的需求逐渐在转变。在社会主义新时代的大背景下，社会与人民对医疗人才的素质与能力提出了新的要求，医学教育改革的需求迫在眉睫。临床实习是医学教育中学生理论学习向实践转换的关键时期[6]，目前外科学的实习带教仍是以传统的讲授方式进行。传统教授模式在形式上多是以“老师讲、学生听”的单向式的知识传输为主，老师为主导，学生被动接受；在教学氛围上缺乏“师生互动”；在教学效果上，课堂相对枯燥，学生缺乏主动性，知识掌握度不高，缺乏将知识应用于实践的能力。

近年来，各类新型教学模式逐渐应用于医学教育中，以“学生为中心”，以“学生为主体”的思想逐渐成为大家的共识。经过一定的实践探索，各类模式的应用在医学理论教学中取得了一定的效果。三明治教学法与传统教学法中教师单向知识传输不同，采用学习与实践交替进行的方法，实现理论与实践的转化与结合。三明治教学法的主要环节包含小组讨论、交叉学习、学生汇报、再次讨论等[7]。其主要优点在于：(1)增加了学生的积极性和主动性：教学的主要环节为学生的自主讨论，在讨论中主动的思考，通过交流相互启发，增加了课堂活力及趣味性；(2)提高学生沟通能力：通过在小组讨论中，一方面可以锻炼学生的表达能力，准确地传达自己的观点；另一方面可以提高沟通能力，通过与小组成员的沟通，彼此观点的相互印证，最终形成小组意见；(3)提高学生团队合作能力：针对老师给出的具体问题，不只小组内部讨论出共同的答案，还要与其它小组的成员组成新的小组进行讨论，并得出结论，可以提高学生共同解决问题的协作能力；(4)提高学生解决实践问题的能力：在三明治教学法中，教学与实践相交叉是其突出的特色。通过三明治教学方法的各种活动环节，在课堂上将所学知识直接应用于实践问题，实现了理论与实践的转化与结合[8]。

而CBL 教学法的核心内容是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的教学法[9]。与传统的教学方法相比，其优势有：(1)培养学生的独立学习及独立思考能力：在授课前，老师提前将病例资料及相应的问题发给学生，因为课堂设计中每位学生均需要发言表明观点及参与讨论，所以学生必须提前自主查找相关资料，可以锻炼学生的分析、思考、查找资料、总结资料的能力；(2)提高学生的课堂参与度及课堂注意力：按照课程设计，学生不再是被动接受知识的“听众”，而成为本次课堂进程中的“演员”，在小组讨论及交叉讨论的“舞台”中，他们既要表达自己得“台词”，也要注意聆听其它学生的“台词”，甚至随时接受其它同学的“询问”，要始终保持精力的集中，随时应变。大脑处于高度兴奋的状态，知识的接受度高[10-11]。

既往研究中的“三明治”教学法，大多是重在教学课题中的学生搜集资料及讨论，相对于学习经验及实践经验不足的实习生来说，搜集资料时间短，有效资料不足，讨论效果会受到很大影响，可能会形式多于收获。而CBL是以案例及问题为开始，提前让学生根据老师的案例及问题去查找相关资料，去思考，相对准备充足，再进行“三明治”教学讨论时，学生的知识及资料准备充足，可以做到有理有据的讨论，内容更充实，讨论收获更多。本研究将三明治教学法及CBL教学法有机结合起来，应用于外科实习教学。现总结如下。(1)课前根据教学目标编写课程教案，设计病例及小组讨论的问题，指导学生自主查找相关资料及汇总答案，提高学生的自主学习能力；(2)在课堂上，对学生进行编号，进行小组讨论、交叉讨论、学生汇报、教师总结等环节，对老师设置的问题进行解答，逐步掌握知识；(3)在“金鱼缸”式讨论环节，在课堂上将所学知识直接应用于实践问题，从而实现了理论与实践的转化与结合，既加深理论知识的掌握程度，又提高了解决实践问题的能力。通过对本研究数据进行分析，从效果评估方面可以看出，实验组学生的专业理论、病例分析成绩得分较对照组学生成绩高，且比较具有统计学差异。实验组教学效果调查问卷得分明显高于对照组，且比较具有统计学差异。两组通过本实验将三明治教学法及CBL教学法结合应用的探索，我们了解到新的教学方法在外科实习带教中的效果是显著的。

在实施本教学法过程中，我们也遇到了一些需要关注的问题。第一：病例的选择及问题的设置要求较高。需要经过不但有相关的教学经验还具有专业的临床经验的教师，筛选出典型的病例，并根据教学目标与疾病特点设定具有代表性与指向性的问题；从而可以有效地引导学生进行相关资料的搜集、思考及讨论。第二：老师在整个教学活动中，要注意观察和引导。及时纠正讨论过程中跑题及协调其它意外情况；并注意聆听学生讨论的内容，从而发现可能忽略的教学问题，做到“教学相长”。

综上所述，基于“CBL”原理的三明治教学法在外科实习带教中具一定优势，能够显著提升学习效果及教学满意度，具有较强的推广意义。