针刺为主导治疗卒中后失语症疗效的系统评价再评价

桑博默，李波漩，邓士哲，赵晓峰，孟智宏

卒中是导致死亡和残疾的主要原因之一，发病率在全球范围内逐渐增加［1］。约1/3的卒中患者会发展为失语症，卒中后失语症（post-stroke aphasia，PSA）是卒中后大脑语言皮质的直接损害或与语言相关的脑网络功能障碍所致［2］，影响一个或多个沟通交流功能（听语理解、复述、命名、阅读和写作）［3］。PSA对患者的职业融入、社会生活和情绪健康均造成不利影响［4］。

目前，PSA的治疗无特效药物。美国心脏协会/美国卒中协会指南推荐言语和语言康复疗法治疗PSA［5］。然而，单独采用言语和语言康复疗法通常难以获得令人满意的康复效果［6］，目前的研究未明确最佳康复介入时间及康复疗程［7］。针刺疗法是中国传统医学的重要组成部分，且逐渐被西方医学所推崇。研究表明，针刺治疗可以改善PSA患者的临床症状且疗效显著［8-10］。机制研究发现，针刺可提高PSA患者的血氧饱和度，并通过复杂的神经网络调节，在受累部位建立侧支循环和神经通路，以促进皮质功能的恢复［11-13］。目前，针刺疗法在临床中应用广泛。

系统评价作为高级别的临床证据，目前已有多篇针刺治疗PSA的系统评价/Meta分析发表，但各研究采用的针刺手法多样，穴位选择不一，结局评价指标各异，此类研究的方法学质量、证据质量及对临床的指导意义尚不清楚。因此，本研究对目前针刺治疗PSA的系统评价/Meta分析进行再评价，以期为针刺治疗PSA的临床实践提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 研究资料

1.1.1 研究类型 选择随机对照试验（RCT）和半随机对照试验（Quasi-RCT）的系统评价/Meta分析，评估针刺治疗PSA的疗效。研究以中、英文发表。

1.1.2 研究对象 临床诊断为PSA的患者，不限制患者的性别、年龄、病程等。

1.1.3 干预类型 试验组：使用单纯针刺疗法（如，体针、电针、耳针或其他特定类型的针刺等）或针刺联合其他疗法。对照组：使用安慰治疗（假针刺、空白对照）或其他非针刺疗法。

1.1.4 结局指标 PSA患者治疗目标是最大限度地提高患者日常沟通能力，因此，治疗和评估均应反映患者在现实生活中的功能性沟通能力和语言功能（口语表达、听语理解、复述、命名、阅读和写作）［14-15］。因此，将临床有效率、语言功能评分、功能性沟通能力评分、语言障碍严重程度改善情况、各项语言能力评分、神经功能及日常生活质量改善情况作为结局指标进行评价。

1.1.5 排除标准 重复发表的出版物、会议摘要、评论、其他概述。

1.2 文献检索策略 计算机检索中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台（Wanfang Data）、维普网（VIP）、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）、Cochrane Library、PubMed和EMBase数据库，搜集针刺治疗PSA疗效的系统评价/Meta分析，检索时间为建库至2021年7月。追溯纳入研究的参考文献，以补充获得相关文献。其中，以失语症、Broca、中风、卒中、脑梗塞、脑梗死、脑出血、针刺、针灸、Meta分析、荟萃分析、系统评价、系统综述、元分析、整合分析为中文检 索 词， 以 Aphasia、Aphasia、Broca、aphasi*、dysphasi*、stroke、poststroke、acupuncture、acupuncture therapy、electroacupuncture、acupoints、meta-analysis、meta-analyses、systematic review、systematic overview、Meta-Analysis as Topic为英文检索词。具体以PubMed检索为例，见表1。

表1 PubMed检索策略Table 1 Strategy for searching systematic reviews/meta-analyses of acupuncture-based treatment for post-stroke aphasia in PubMed

1.3 文献筛选和资料提取 由2名研究者分别进行文献筛选和资料提取。先阅读题目，再阅读摘要，排除不符合纳入标准的文献。进一步阅读全文，确定是否纳入。资料提取内容包括：第一作者、发表时间、纳入文献量及样本量、研究类型、研究对象、干预措施、结局评价指标、偏倚风险评估工具以及每项研究的方法学和质量报告细节。

1.4 纳入研究的方法学质量和报告质量评价 由2名研究者独立采用AMSTAR 2工具［16］评价纳入研究的方法学质量，参照AMSTAR 2的条目标准进行评价，将文献的方法学质量分为4个等级：高级（≤1个非关键条目不满足）、中级（＞1个非关键条目不满足）、低级（1个关键条目不满足，且伴或不伴非关键条目不满足）、极低级（＞1个关键条目不满足，且伴或不伴非关键条目不满足）。

使用PRISMA声明［17］评价纳入研究的报告质量，根据条目报告的完整度进行评分：完整报告为1分，部分报告为0.5分，未报告为0分。根据报告信息的完整度，≤15分为存在相对严重缺陷，16～21分为存在一定缺陷，22～27分为报告相对完全。

使用GRADE系统［18］对RCT结局指标证据质量等级进行评估，可分为高级（不降级）、中级（降1级）、低级（降2级）和极低级（降3级或以上）。

2 结果

2.1 文献筛选结果 初检相关文献共78篇，依据纳入与排除标准逐层筛选，最终纳入12篇符合标准的系统评价/Meta分析［19-30］，文献检索流程见图1。

图1 文献筛选流程图Figure 1 Flow diagram for the enrolment of systematic reviews /metaanalyses of acupuncture-based treatment for post-stroke aphasia

2.2 基本特征 12篇系统评价/Meta分析中，英文文献2篇［21，30］，中文文献 10 篇［19，20，22-29］；期刊论文 8 篇［19-23，27-28，30］，硕士学位论文 4 篇［24-26，29］，文献基本特征见表 2。

表2 纳入研究的基本特征Table 2 General characteristics of included literature

2.3 方法学质量评价结果 通过AMSTAR 2评价纳入研究的方法学质量，其中1篇［21］对所有关键条目进行了报告，为中质量；5篇［23-24，27，29-30］有1个关键条目不符合，为低质量，6篇［19-20，22，25-26，28］至少有2个关键条目不符合，为极低质量。主要由于研究者在系统评价中未对前期设计方案进行说明，该项关键条目的缺失导致多数研究为低质量或极低质量，见表3。

表3 纳入研究的AMSTAR 2评价结果Table 3 Quality assessment of included literature according to AMSTAR 2

2.4 报告质量评价结果 采用PRISMA声明评价纳入研究，PRISMA得分为17～25分。其中，20～25分有7篇［19-21，24-26，30］，报告相对完整；17～19 分有 5 篇［22-23，27-29］，报告存在一定缺陷。所有研究完整报告的条目占总条目的41%。多数研究未报告方案注册、资金支持以及预先制定的敏感性分析或亚组分析等分析方法，见表4。

表4 纳入研究的PRISMA评价结果〔n（%）〕Table 4 Quality assessment of included literature according to PRISMA

2.5 证据质量等级评价结果 通过GRADE系统对纳入研究的证据质量进行评价，结果见表5。

表5 纳入研究的GRADE证据质量评估Table 5 Quality assessment of included literature according to GRADE

2.6 结局指标的系统评价结果

2.6.1 临床疗效（临床有效率） 共有9篇系统评价/Meta分析［19-20，22-27，29］对临床有效率进行了报告。结果显示：（1）9项研究［19-20，22-27，29］对比了针刺联合语言康复疗法和语言康复疗法，结果显示试验组临床疗效优于对照组。（2）4项研究［20，22，24，29］对比了针刺和语言康复疗法等，其中 3项研究［20，22，29］显示试验组临床疗效优于对照组，1 项研究篇［24］显示两组有效率无明显差异。（3）1项研究［24］对比了针刺联合语言康复疗法和假针刺联合语言康复疗法，显示两组有效率无明显差异。

2.6.2 语言功能评分 共有9篇系统评价/Meta分析［19，21-22，24-29］对语言功能评分进行了报告。结果显示，针刺联合语言康复训练等疗法与单纯语言康复等疗法相比较，试验组语言功能改善程度均优于对照组。

2.6.3 功能性沟通能力评分 共有2篇系统评价/Meta分析［21，25］对日常语言功能性沟通能力评分进行了报告。结果显示，针刺联合语言康复训练等疗法与单纯语言康复等疗法相比较，试验组日常语言功能性沟通能力的改善程度均优于对照组。

2.6.4 语言障碍严重程度 共有3篇系统评价/Meta分析［21，25，30］对语言障碍严重程度进行了报告。结果显示，针刺联合语言康复疗法与单纯语言康复疗法相比较，试验组语言障碍严重程度的改善程度优于对照组。

2.6.5 各项语言能力评分 共有7篇系统评价/Meta分析［19，22-23，25-26，29-30］对PSA患者的各项语言能力进行了评价。

其中，5项研究［22-23，25-26，29］对患者口语表达能力评分进行了报告。结果显示，针刺联合语言康复训练等疗法与单纯语言康复训练等疗法相比较，试验组的疗效均优于对照组。

5 项研究［19，23，25-26，30］对患者听理解能力评分进行了报告。结果显示，针刺联合语言康复训练等疗法与单纯语言康复训练等疗法相比较，试验组的疗效均优于对照组。

4项研究［19，25-26，30］对患者复述能力评分进行了报告。结果显示，针刺联合语言康复训练等疗法与单纯语言康复训练等疗法相比较，试验组的疗效均优于对照组。

3项研究［25-26，30］对患者命名能力评分进行了报告。结果显示，针刺联合语言康复训练等疗法与单纯语言康复训练等疗法相比较，试验组的疗效均优于对照组。

4 项研究［19，23，25，30］对患者的阅读能力评分进行了报告。结果显示，针刺联合语言康复训练等疗法与单纯语言康复训练等疗法相比较，试验组的疗效均优于对照组。

3项研究［19，23，25］对患者的写作能力评分进行了报告。结果显示，针刺联合语言康复训练等疗法与单纯语言康复训练等疗法相比较，试验组的疗效均优于对照组。

2.6.6 神经功能与日常生活质量改善情况 1项研究［30］对患者的神经功能改善情况进行了报告；1项研究［25］对患者的日常生活质量改善情况进行了报告。结果显示，针刺联合语言康复训练等疗法与单纯语言康复训练等疗法相比较，试验组的疗效均优于对照组。

3 讨论

近年来，针刺疗法越来越受关注，在PSA的康复治疗中得到了广泛应用。临床研究表明，针刺联合疗法与单纯疗法相比通常可以取得较好的临床效果［31-32］。针刺联合疗法治疗PSA的系统评价/Meta分析数量也在逐年增加。然而，其证据质量是否足以支持临床医师的决策，目前尚未进行较为全面的综合评价。因此，本研究采用AMSTAR 2、PRISMA声明、GRADE分级对针刺或针刺联合疗法干预PSA的系统评价/Meta分析进行方法学质量、报告质量以及证据质量的评估，以期为临床决策提供依据。

通过研究总体来看，针刺或针刺联合疗法干预PSA的临床疗效优于非针刺疗法，对PSA患者的临床有效率、语言功能总体情况、日常语言功能性沟通能力、语言障碍严重程度、各项语言能力（口语表达、听语理解、复述、命名、阅读、写作）、神经功能及日常生活质量改善情况方面，针刺组均表现出优势。本研究GRADE评价证据质量为中级的结局指标提示：（1）针刺联合语言康复训练等疗法和语言康复训练等疗法比较，针刺和语言康复疗法比较，以及针刺联合语言康复疗法和假针刺联合语言康复疗法比较，结果均显示针刺组的临床有效率优于非针刺组。（2）针刺联合语言康复训练等疗法和语言康复训练等疗法比较，对于PSA患者的语言障碍严重程度、听理解、复述和阅读能力改善更明显。以上证据级别较高，可以为临床提供指导价值［33］。然而，整体证据质量偏低，在方法学质量及报告质量方面均存在一些问题。

通过对纳入研究的方法学质量进行评价显示，1项为中质量，5项为低质量，6项为极低质量。其中，11项研究均未说明研究计划及对计划书进行注册或发表，不清楚可能偏离方案的细节。6项研究均未通过阅读全文对文献排除清单情况进行说明，因此，根据偏倚风险排除文献的可能性不清楚。以上为方法学质量评价的关键条目，对其报告的缺失是导致大部分研究为低质量或极低质量的主要原因。此外，多数研究未对RCT研究设计的选择依据进行解释；未对系统评价纳入研究的基金资助信息进行报告；以及当前系统评价中潜在的利益冲突来源不明确。这些原因可能影响临床试验的严谨性及研究结果的客观性，因此，也在一定程度上降低了方法学质量。

以上存在问题也影响到纳入研究的报告质量，此外，多数研究对系统综述/Meta分析的既定研究方案及注册号等未进行报告，未呈现具体资料库的检索方法。这些研究细节的报告缺失，对研究方案的公开透明化以及结果的可重复性造成影响。

使用GRADE分级对纳入研究进行证据质量评估发现，有12项为中级证据，其余均为低级或极低级证据，这与研究的方法学局限性和发表偏倚关系密切。纳入RCT的研究中随机方法不明确，很少使用分配隐藏和盲法，多数研究未报告脱落及失访病例等。此外，由于多数研究未进行样本量估算而直接进行小样本量的临床试验，或报告结果多为阳性，导致估计效应值的偏倚［34］。漏斗图的不对称性也说明了发表偏倚的存在，说明针刺治疗PSA的原始研究设计缺乏规范的方法学指导，导致证据质量的降低，进而影响二次研究的证据强度。

通过本研究还发现，临床研究者对PSA患者的针刺疗效进行评价时，结局指标的选择和报告缺乏规范性，如：结局指标的选择种类繁杂，且使用不同量表对同一结局指标进行评价，增加了合并效应量的异质性；使用有效率等复合主观指标评价疗效，定义标准不一致，无法统一评判疗效结果，因此难以获得国际认可［35］；PSA患者通常经历慢性失语症阶段，系统评价缺乏对RCT随访结局的关注。

因此，在今后的研究中，应重视以下方面：（1）重视原始RCT的方法学设计，增强结果的可信度及利用价值，以便开展高质量的二次研究；（2）加快对此类疾病中医核心结局指标集的研制，引导研究者结合临床实际，合理选择并规范报告结局评价指标，为临床实践和科学研究提供更大的参考价值，减少科研资源的浪费［36］；（3）结合临床，进行亚组分析研究，如针刺介入时机对不同分期PSA的疗效，针刺不同配穴及手法对疗效的影响，针刺量效关系研究等。同时，有必要开展该领域的多中心、大样本RCT临床研究，为临床实践提供高级别的循证依据。

基于当前研究结果，可以说明针刺联合语言康复等疗法与单纯语言康复等疗法相比，在改善PSA患者语言障碍严重程度、听语理解、复述及阅读能力方面，以及以针刺为主导疗法在提高PSA患者临床有效率方面，证据质量均为中等，推荐临床使用。在其他方面，今后仍有必要进行更多高质量的原始研究，严格核查证据形成过程，为PSA的针刺康复治疗提供更有力的循证依据。

本研究的局限性：本研究检索限定了中文和英文，未对其他语种进行检索；研究尚未手工检索灰色文献；对主要指标进行有效性评价，未纳入所有疗效指标；由于评价人员的主观性选择，可能会使研究结果产生一定偏倚。

综上所述，本研究综合评价了针刺联合语言康复疗法作为PSA主要干预措施的结局评价指标，并形成了不同的证据推荐等级，为该疾病的临床实践提供了一定参考。目前，现代医学在卒中治疗方面已取得很大成绩，但在卒中康复方面仍有很多挑战。针刺联合疗法的优势在PSA康复方面发挥着重要作用，高质量的临床证据将有利于获得国际社会更加广泛的认可。

作者贡献：孟智宏提出研究思路，设计质量评价方案；桑博默负责进行研究过程的实施、文献筛选、资料提取以及论文起草；李波漩、邓士哲负责数据收集、绘制图表；赵晓峰负责最终版本修订，对论文负责。

本文无利益冲突。