消化内镜辅助治疗食管气管瘘的临床效果研究

李雅静

河南科技大学第一附属医院(河南 洛阳 471003)

食管气管瘘主要是由于恶性肿瘤或者由于开展放疗治疗出现的食管气管并发症,病情较重,临床症状主要出现进食饮水后呛咳以及胸骨后疼痛,反复发作后患者容易发生吸入性肺炎和低氧血症,对患者生活质量和身心健康产生严重危害[1]。近年来随着恶性肿瘤发病率的提升食管气管瘘的发生也极为常见,目前临床治疗食管气管瘘的方法不多,传统的方法是采用经口置管手术或者切除术治疗,但是手术难度大,风险性高,而且仅能暂时性解决患者经口进食问题,部分患者瘘口周围的坏死程度也会加剧,瘘口愈合缓慢,近年来随着内镜等微创技术的飞速发展内镜辅助治疗食管气管瘘已成为最简单有效的方法[2]。本研究观察了内镜辅助治疗食管气管瘘治疗效果,以期为临床提供指导和依据,现汇报如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2018年5月在我院治疗的食管气管瘘患者41例,其中男性29例,女性12例;年龄43～78岁,中位年龄56岁;其中食管癌合并肺转移23例,食管癌放疗后12例,支气管肺癌合并食管纵隔浸润6例。纳入标准:(1)均为肿瘤性食管气管瘘;(2)经电子支气管镜、电子胃镜、食管吞钡等检查确诊;(3)不适宜外科手术治疗;(4)患者及家属知情同意。排除标准:(1)预计生存期<3个月;(2)食管纵膈瘘、食管胸膜瘘;(3)有重度肺炎、肝肾功能障碍、凝血功能异常。

1.2治疗方法 患者术前给予阿托品减少呼吸道分泌物,给予麻黄素滴鼻减少鼻充血和水肿,采用2%利多卡因麻醉满意后进行内镜治疗,选择电子支气管镜经鼻腔进入食管气管瘘部位,置入导丝穿过瘘口1～2cm固定后选择覆膜支架沿导丝置入,逐步缓慢将支架释放,退出置入器和导丝,确保瘘口完全覆盖,确保在瘘口上下至少1.0cm,手术过程中要严密观察患者生命体征波动情况。

1.3检查方法 术后给予患者抗炎支持治疗,必要时给予抑制胃酸分泌、镇咳化痰等支持方案,术后1月复查纤维支气管镜与胸部CT,观察患者支架置入情况,记录支架是否出现移位、出血、穿孔等情况,同时记录是否出现新的瘘口。

2 结果

2.1治疗情况 41例患者共置入覆膜支架50个,其中39例(95.12%)患者一次性置入成功,有2例(4.88%)患者经两次置入成功;置入位置:气管上段12例,气管中段17例,气管下段9例,左支气管开口2例,右主支气管1例。

2.2治疗前后血气指标比较 术后1个月压PaO2和SpO2明显高于术前,而二氧化碳分压PaCO2明显低于术前(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后血气指标比较

2.3治疗前后KPS评分比较 术后1个月KPS评分为(62.01±7.21)分,较术前明显改善(P<0.05),见表2。

表2 治疗前后KPS评分比较

2.4并发症 有16例患者术后出现咽痛、咽部异物感及胸骨后隐痛,有4例术后3个月肿瘤进展导致气管狭窄,给予电子支气管下微波烧灼及支架置入后症状缓解,有2例术后4个月复查有新的支气管食管瘘发生,重新给予覆膜支架置入后症状好转。

3 讨论

食管气管瘘属于临床相对少见疾病,发生在食管和气管或者支气管之间的交通窦道,对患者身心健康和生存期具有严重影响,病死率较高,引发食管气管瘘的常见的原因是恶性肿瘤或者创伤,部分患者由于食物误吸进入到呼吸道后容易发生严重的肺部感染反复发作,由于窒息或者营养不良造成了患者在短期内死亡[3-4]。此外对于恶性肿瘤开展放射治疗后会导致肿瘤组织坏死并损伤正常组织会形成食管气管瘘,研究发现多数患者会先形成食管纵膈瘘,继而引发食管胸膜瘘或者食管气管瘘,尤其是处在气管隆突以上部位会直接形成食管器官瘘,同时对于恶性肿瘤患者肿瘤会朝向前方突出进行浸润性生长,对患者主气管进行压迫,患者出现呼吸困难,形成食管气管瘘后患者恶性肿瘤也切除困难,影响了预后[5-6]。近年来对于食管气管瘘的临床处理相当棘手,以往临床采取经口置管手术治疗,但是尽可以暂时性解决经口进食的问题,消化液会经食管进入到瘘口造成了肿瘤的快速生长,瘘口发生坏死的程度加重,瘘口不容易愈合,因此目前临床已经基本放弃该方案[7-8]。外科手术治疗由于手术难度较大,风险性高,特别是对于中立朝向前方突出生长压迫主气管后手术方法极为复杂,治愈效果差,因此临床选择外科手术极为慎重[9]。

近年来随着微创手术的飞速发展内镜治疗在临床广泛应用,也为食管气管瘘的治疗带来了希望,通过内镜将支架置入瘘口利用支架物理性贴近压迫导致瘘口封闭,可以堵住异常的通道,恢复患者食管与气管正常通道,操作均在直视下开展,因此更为简单便捷,同时能够即时将瘘口进行封闭,疗效较高,目前在临床广泛开展[10-11]。本研究选择了自膨式覆膜支架,利用了支架的张丽可以让狭窄的食管直径扩张,既满足了患者正常进行饮食的需要,同时在支架两端扩张程度超出了支架的中间部位,确保了支架两端同食管壁进行紧密连接,避免了食物进入到支架与食管间隙,防止出现支架移位,而且自膨式支架的覆膜材料为聚乙烯膜相对坚韧,不容易发生破裂,对于抑制恶性肿瘤的浸润性生长具有重要意义[12]。本研究中也发现在开展内镜辅助治疗过程中也会出现一定的并发症,比如支架移位,主要是由于支架术前管腔扩张的内径过大或者吻合口部位狭窄段较短有关,在手术过程中药注意适当的对狭窄部位进行扩张,必要时增加吻合口支架内径,根据患者食管气管瘘情况选择合适的支架种类、长度[13]。此外支架置入再狭窄也是术后最为常见的问题,由于恶性肿瘤浸润性增长会造成肿瘤在支架两端或者网眼向食管腔内进展,针对再狭窄我们在处理时一方面要确保手术过程中支架释放的位置要准确,同时确保支架长度、口径同食管段要匹配[14];另一方面一旦出现支架移位应在内镜下利用支架回收装置进行回收复位,临床也应结治疗手段减缓肿瘤或者肉芽组织生长,防止再狭窄发生,对于出现再狭窄的患者则主张采用内镜下扩张或者再置入支架进行解决[15]。

本研究显示,41例患者共置入覆膜支架50个,一次性置入成功率为95.12%。术后1个月压PaO2和SpO2明显高于术前,而二氧化碳分压PaCO2明显低于术前,说明内镜下覆膜食管支架治疗食管气管瘘可以显著改善患者氧分压,降低二氧化碳分压。术后1个月KPS评分为(62.01±7.21)分,较术前明显改善,说明内镜下覆膜食管支架治疗食管气管瘘可以显著提升患者生活质量。在术后并发症方面,有16例患者术后出现咽痛、咽部异物感及胸骨后隐痛,有4例术后3个月肿瘤进展导致气管狭窄,给予电子支气管下微波烧灼及支架置入后症状缓解,有2例术后4个月复查有新的支气管食管瘘发生,重新给予覆膜支架置入后症状好转。,说明内镜下覆膜食管支架治疗食管气管瘘虽然会出现一定不适感,但是经过相应处理可以缓解。本研究优势在于证实了内镜下覆膜食管支架治疗食管气管瘘效果,证实了内镜下覆膜食管支架治疗食管气管瘘的应用前景,对提升患者患者生活质量具有积极的意义,但是本研究纳入患者数量有限,也未能进行远期随访观察,而且也未能进行随机对照试验分析,因此还需要进一步扩大样本量、开展多中心、前瞻性随机对照试验进行深入分析。

综上所述,内镜下覆膜食管支架治疗食管气管瘘有较好的价值,值得临床使用。