华法林临床使用情况调查及用药分析*

高妍，钱芳，朱海青，张菊芳**

（1.上海市嘉定区中医医院药剂科，上海 201800；2.上海市中医医院药剂科，上海 200071）

华法林主要通过抑制肝脏环氧化还原酶达到抗凝目的，属于“高风险药物”[1]。随着临床药学的发展，临床药师参与患者抗凝管理被广泛认可[2]。影响华法林抗凝效果的因素较多，服药期间监测INR 值指标可了解效果[3]。本研究通过调查2020—2021年期间在我院使用华法林患者的情况，分析华法林临床用药合理性，为临床应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据我院复高医疗信息系统，查询并筛选出2020—2021 年住院期间使用华法林的患者病历70 份，其中男性36 例，占比51.43%；女性34 例，占比48.57%；年龄42～97 岁，平均年龄（74.24±11.68）岁，年龄段在80～89 岁的患者最多，占比32.86%。

1.2 方法

对服用华法林的70 例患者病历进行系统调查，包括患者的基本情况（如住院天数、年龄、性别、科室、出院诊断）以及华法林使用的适应证、服用剂量、频次、房颤患者的CHADS2-VASc 评分、国际标准化比值（INR）、血浆凝血酶原时间、合并用药、药品不良反应等情况；并分析华法林临床应用中需要密切关注的监护要点。华法林钠片为上海信谊九福药业有限公司生产，每片含华法林钠2.5 mg。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析，计量资料以（±s）描述。

2 结果

2.1 患者科室分布和临床适应证情况

我院服用华法林的患者主要集中在内一科、内二科、肿瘤科、外科、急诊留观5 个科室。内一科的住院患者使用华法林的人数位居临床科室首位。患者年龄分布在42～97 岁，人均住院天数约为12 天。4 类疾病中因非瓣膜病心房颤动服用华法林的患者例数和占比最高。我院涉及使用华法林的各临床科室例数、性别、年龄段、人均住院天数情况，详见表1。依据CHADS2-VASc 评分，对55 例非瓣膜性房颤患者进行卒中风险评分，其中4～6 分高危患者32 例（58.18%），2～3 分中危患者21 例（38.18%），0～1 分低危患者2 例（3.63%），高危患者占比最高。

表1 华法林患者的临床科室分布情况汇总

2.2 华法林服用剂量、INR 及PT 监测

华法林的剂量范围为0.63～3.75 mg/d，平均日剂量为1.96 mg，剂量中位数为1.88 mg。患者在住院期间INR 波动范围在0.88～6.87，以INR 2.0～3.0 为达标范围，达标范围内有15 例（21.43%），INR＜2.0 为41 例（58.57%），INR＞3.0 为13 例（18.57%），其中有3 例（4.29%）患者INR 大于4.5以上。住院期间患者PT 波动范围在1.98～74.6 s，我院PT 值在9.6～12.0 s 为正常范围，正常范围内 有5 例（7.14%），PT＜9.6 s 为1 例（1.43%），PT＞12.0 s 为64 例（91.43%），其中有8 例（11.43%）患者PT 大于40 s 以上。

2.3 患者合并用药情况

本研究统计了我院可能会影响华法林抗凝效果常用的联合使用药物，包括增强华法林抗凝作用的药物，如氨基糖苷类抗生素庆大霉素等、头孢菌素类、胺碘酮等；降低华法林抗凝效果的药物，如巴比妥类、螺内酯、苯妥英钠等；丹参多酚酸盐注射液、迈之灵、血塞通注射液等活血化瘀类中成药；丹参、当归、川芎等活血化瘀类中药饮片。70 例患者中仅有3 例患者未合并使用上述药物，人均联合用药种类为（4.89±1.97）种，合并使用7 种及以上药物的患者人数最多，具体详见表2。

表2 联合用药品种及占比

2.4 患者不良反应发生情况

患者中有7 例出现不良反应，人均联合用药种类为（4.85±2.06）种，当INR＞3.0 时出血事件发生率最高，见表3。大部分患者存在合并用药情况，因此人数上有交叉。出现出血不良反应患者中，联合用药较多的是利尿剂5 例（71.43%），他汀类药4 例（57.14%）、质子泵抑制剂3 例（43.86%）。

表3 出血患者的例数及国际标准化比值（INR）

3 讨论

3.1 密切关注患者不同年龄及生理病理条件

我院华法林主要由内科应用于非瓣膜病房颤、肺栓塞、动静脉栓塞等症状，住院患者使用华法林的平均年龄为（74.24±11.68）岁，男女比例基本一致，以80～89 岁老年人为主。华法林用药人群年龄分布广，受调查的患者中年龄最小者11 岁，年龄最大者85 岁。不同年龄的患者、不同病理生理条件下使用华法林的患者可能会出现不同的情况，如华法林可干扰在骨中合成的γ-羧基谷氨酸蛋白的羧基化，孕妇接受华法林抗凝治疗可能导致严重的骨骼发育不良；甲状腺机能亢进、发烧、高代谢疾病均会影响华法林的体内代谢[4]。

3.2 密切关注使用要点

华法林的最佳抗凝强度INR 值为2.0～3.0，低于2.0 时血栓形成风险显著增加，高于3.0 时颅内出血风险开始增加[5]。我院患者住院期间INR 值波动范围在0.88～6.87，INR 值达标率较低，仅有21.43%。使用华法林治疗时应注意四点：一是选择合适的剂量；二是需密切监测患者INR 值、有无出血现象；三是保持合适的凝血酶原时间（PT）、国际标准化比率（INR）；四是重视药物间的相互作用和患者其他危险因素[6]。

3.3 密切关注不良反应

我院服用华法林的住院患者药品不良反应发生率为10%，略低于有关文献报道[7]。不良反应主要包括血尿、消化道出血、皮肤瘀斑、血痰及咳血，其中发生消化道出血的患者人数最多（57.14%）；同时，出血情况的严重程度随着联合用药种类的增多而加重，发生药品不良反应的人均联合用药种类为（4.85±2.06）种，当INR＞3.0时出血事件发生率最高。尽管许多药物可以与华法林发生相互作用而改变凝血酶原时间，但药品说明书中没有详细阐述，这可能是因为缺乏足够的临床和实验室证据[8]。比如胺碘酮可以抑制华法林s-异构体和r-异构体的代谢而增强抗凝活性，联合使用胺碘酮可能会导致华法林剂量产生6%～65%的变化[9]。再如动物实验表明[10]，丹参可以改变华法林在大鼠体内的药代动力学变化，联合使用后会导致凝血酶原时间延长，两者相互作用的药理机制尚不明确，可能与CYP50 酶的抑制或诱导效应相关[11]。

3.4 临床药师应采取的措施

华法林抗凝治疗的影响因素较多，患者对抗凝治疗的重视程度、认知度及依从性好坏直接关系到抗凝治疗的成败。因此，临床药师应采取以下措施确保用药安全：一是每日对住院医嘱中使用华法林的患者进行评估，开展医嘱审核、药学查房、抗凝监护、用药宣教等药学服务；二是为患者提供详细的用药指导和系统的健康教育；三是对患者进行全程化药学监护，关注药品不良反应，并对临床医生提出相关处理建议；四是开设抗凝药学门诊，提供专业性药学咨询服务。