氨基葡萄糖联合关节腔注射自体富血小板血浆治疗膝关节骨性关节炎的临床观察

崔瑞开， 李松生， 尤笑迎

(郑州人民医院骨三科，郑州 450000)

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是一种以膝关节软骨退行性病变为主要病理特征的骨科常见病，在中老年人群中患病率较高。该疾病以膝关节肿痛、晨僵为主要症状表现，可致患者活动功能明显减退，甚至完全丧失，从而对患者生存质量构成极大的威胁。既往针对KOA常采用口服非甾体抗炎药的方法进行治疗，虽然能够快速缓解患者膝关节疼痛，但长期应用的不良反应较大[1]。近年来，有研究[2]发现，氨基葡萄糖作为一种存在于关节软骨中的氨基单糖，经口服给药后，可通过血液循环快速到达骨关节组织中，具有抗炎镇痛作用，且可在一定程度上改善关节活动功能；自体富血小板血浆(platelet-rich plasma，PRP)关节腔注射作为一种新兴的疗法被应用于KOA治疗中。有研究[3]表明，基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMPs)与金属蛋白酶抑制剂(tissue inhibitors of metalloproteinase，TIMPs)失衡与KOA软骨破坏密切相关，且两者比值越大，KOA软骨破坏程度越严重。本研究试将氨基葡萄糖与自体PRP关节腔注射疗法联合应用于KOA患者治疗中，观察其疗效及对关节液MMP-3、TIMP-1水平地变化，报道如下。

1 对象与方法

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组服用硫酸氨基葡萄糖胶囊[浙江海正药业股份有限公司，国药准字H20041316，规格：0.25 g(以硫酸氨基葡萄糖计)或0.314 g(以氯化钠硫酸氨基葡萄糖计)]治疗，每次0.628 g，每日3次。观察组在对照组基础上采取关节腔注射自体PRP治疗，采集患者肘静脉血36 mL，置于PRP制备套装(TriCeLL PRP KIT韩国瑞维医疗公司)内，加入4 mL枸橼酸钠抗凝剂后，2 000 r·min-1条件下离心10 min，用塑料吸管弃除离心后中间层液体，经0.2 mL 氯化钙处理后即可获取4 mL PRP；取患者仰卧位，患膝屈曲90°，对穿刺部位进行常规消毒后，选择髌骨下方的髌韧带内侧进行穿刺，如患者关节腔内有积液需先抽净，然后将制备好的4 mL PRP注射于关节腔，每周1次。2组均以5周为1个疗程。

1.2.2 疗效判定标准 临床治愈：膝关节肿痛症状基本消退，活动功能基本恢复如初；显效：膝关节肿痛症状明显减轻，活动功能明显改善；有效：膝关节肿痛症状有所减轻，活动功能有一定改善；无效：膝关节肿痛症状未减轻，活动功能无改善[7]。总有效率=(临床治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.2.3 观察指标 ①采用Lysholm膝关节评分[5]系统对2组治疗前、治疗1个疗程后膝关节功能进行评定。Lysholm包含8个方面内容，共计100分，分值越高，患者膝关节功能恢复情况越好。②分别抽取2组治疗前、治疗1个疗程后膝关节液标本2 mL，4 500 r·min-1转速下离心处理10 min，取上清液保存于-30 ℃冰箱内待测。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测MMP-3、TIMP-1水平(MMP-3检测区间为7.40～21.69 μg·L-1，TIMP-1检测区间为2.10～15.52 μg·L-1)，试剂盒购自南京卡米洛生物工程有限公司，并严格按照试剂盒说明书进行操作。③采用数字评定量表[6](numeric rating scale，NRS)对2组治疗前、治疗1个疗程后疼痛状况进行量化评定。NRS评分范围为0～10分，分值越高，疼痛状况越严重。

2 结果

表1 2组患者临床疗效比较 [n=47，n(%)]

2.2 2组患者治疗前后 Lysholm 膝关节评分比较 治疗前，2组患者Lysholm 膝关节评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组Lysholm 膝关节评分均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后Lysholm 膝关节评分比较分)

2.3 2组患者治疗前后关节液MMP-3、TIMP-1水平比较 治疗前，2组患者关节液MMP-3、TIMP-1水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组关节液MMP-3、TIMP-1水平均有所改善，且观察组改善程度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后关节液MMP-3、TIMP-1水平比较

2.4 2组患者治疗前后NRS评分比较 治疗前，2组患者NRS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患者NRS评分均下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗前后NRS评分比较分)

3 讨论

KOA是一种慢性退行性骨关节疾病，有关其发病机制迄今尚不明确，多认为与膝关节机械性损伤、过度负重、遗传免疫等因素密切相关。该疾病病理基础是关节软骨的局部脱落、破溃、软化与滑膜的炎症反应。随着人年龄增长，生理机能不断衰退，膝关节软骨亦因硫酸软骨素含量减少而出现不同程度的退化。如关节组织受到损伤后，会加快关节内透明质酸的代谢分解速度。因关节内透明质酸含量降低，将导致组织、关节缝隙间的摩擦增加，进而可加剧关节软骨的磨损与破坏[8]。当病情发展至后期时可出现膝关节畸形，从而给患者日常生活能力造成极大的影响。

PRP关节腔注射是目前治疗KOA的一种重要手段，PRP是患者自身的全血通过离心方法制备而成的血小板浓缩物，其含有的高浓度血小板及多种生长因子可促进受损软骨组织的修复。有研究[9]表明，通过关节腔内注射外源性PRP，使关节内PRP水平提高，可对骨关节发挥保护作用，且有利于恢复病变骨组织内环境的稳定性，切断关节退变。此外，PRP在体内具有较好的生物可溶性，无免疫排斥反应，且患者注射后不良反应较少[10]。本研究所用的另一种药物氨基葡萄糖可通过作用于关节软骨而促进蛋白多糖生成，同时可抑制溶酶体酶释放，进而使软骨损伤减轻[11]。另外，此药物还能减少超氧自由基生成，从而最终使膝关节疼痛得以缓解，关节活动功能得以改善，病理进程得以阻断。本研究结果显示，治疗后观察组总有效率高于对照组，观察组Lysholm评分高于对照组，观察组NRS评分低于对照组，提示采取此联合治疗方案对KOA患者进行治疗，获效甚佳，可有效促进患者膝关节肿痛症状消退，并显著改善其膝关节活动功能。

有研究[12]表明，MMPs作为一种软骨降解蛋白酶在KOA软骨破坏中发挥着重要作用。MMP-3是MMPs家族成员中的一种，对软骨细胞外基质的蛋白多糖发挥着较高的裂解性，可通过降解Ⅱ、Ⅲ型胶原及蛋白多糖而使关节软骨受损，同时还能激活MMP-1及其他家族成员，从而导致软骨损伤的病理进程加快。TIMP-1可通过与MMP-3特异性结合而使其活性受到抑制。正常情况下，MMP-3与TIMP-1的分泌维持着动态平衡。若MMP-3/TIMP-1失衡，则将导致软骨崩解，且软骨崩解程度与MMP-3/TIMP-1存在着正比关系[13]。在本研究中，2组治疗后关节液MMP-3水平均下降，TIMP-1水平均增高，使MMP-3/TIMP-1降低，且观察组MMP-3/TIMP-1水平低于对照组，提示采取此联合治疗方案可能通过协同调节KOA患者关节液MMP-3、TIMP-1水平来降低软骨关节破坏程度，有效延缓疾病进程。总之，对KOA患者实施氨基葡萄糖联合关节腔注射自体PRP治疗，临床疗效较好，可使患者关节肿痛症状快速消退，使患者关节活动功能明显改善，并能有效调节关节液MMP-3、TIMP-1水平。本研究的局限性以及存在风险：所采用样本量不足，尚未进行大样本分析；PRP制备设备及制备方法多样，临床应用中存在疗效差异；关节腔注射PRP存在感染风险以及PRP注射不当进入血管造成过敏反应，临床操作需谨慎规范。