MSCT对房颤患者左心耳形态结构的评估及对左心耳血栓的诊断价值

王汇芬， 管 枢， 李旭娅

(郑州市第七人民医院CT室，郑州 450000)

房颤是以快速、不规则心房活动为特征的心律失常，发病后心脏能力会逐渐减弱，甚至发生衰竭，是临床常见的急重症之一，严重影响患者生命安全[1]。有资料显示，发生房颤的患者治疗后也可能并发心源性栓塞，临床上诱因较多，其中以左心耳血栓最为常见，威胁患者生命安全[2]。可见，早期确定房颤患者是否发生血栓，对临床治疗具有重要意义。以往临床主要采用经食管超声心动图(TEE)检查，虽有较高的诊断准确度，但其具有侵入性，且对患有食管疾病史的患者应用度差，临床使用具有一定局限性[3]。因此，寻找无创、高效、便捷、准确度高的诊断方式，对房颤患者极为重要。多层螺旋CT(MSCT)具有较高的时间、空间分辨率，且无侵入性、操作简便，在多种疾病诊断中均有较高的应用价值[4]。有研究[5]显示，MSCT可较为清晰地显示心脏结构，但对左心耳血栓的诊断效能方面研究较少。基于此，本研究以82例拟行房颤射频消融术的患者为研究对象，以TEE检查结果为参照标准，探究MSCT对房颤患者左心耳形态结构的评估价值及对左心耳血栓的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018年1月—2021年4月郑州市第七人民医院诊治的82例拟行房颤射频消融术的患者作为研究对象，所有患者均因心悸、呼吸困难、头晕等临床症状入院就诊。其中男39例，女43例，年龄55～75(68.58±3.28)岁，病程30 d～6 a(3.19±0.75)a，其中阵发性房颤70例，持续性房颤12例；合并高血压47例，冠心病24例，高血压合并冠心病11例。本研究经院伦理委员会审核通过。纳入标准：①患者及家属对本研究了解，自愿参与并签署自愿协议书。②结合临床症状、病情等，拟行房颤射频消融术治疗者。③依从性高，对本研究采用的造影剂无过敏史。④食管功能正常，能接受TEE检查者。⑤病史资料齐全者。排除标准：①合并有多种重要脏器功能不全者。②患有食管炎、食管溃疡、食管畸形等无法接受TEE检查者。③合并有恶性肿瘤，且已发生转移者。④伴随有其他影响检查结果的心脏疾病者。⑤患有严重精神疾病，影响正常沟通者。⑥发生重症心力衰竭或重症心律失常者。

1.2 方法

1.2.1 诊断方法 所有患者均在入院后1周内进行TEE和MSCT检查。TEE检查：采用全数字彩色多普勒超声诊断仪(美国GE公司，型号：GE Vivid7)，360°全方位探头，频率为2.0～7.0 MHz。探头依照胃镜消毒法进行消毒，探头前端前曲约150°涂抹润滑剂，检测前6 h禁食，检测前30 min采用质量分数2%利多卡因胶浆进行口咽部麻醉，并对患者进行牙垫的咬合方式及体位指导。检测时，叮嘱患者咬住牙垫，操作者将探头经口腔向咽部快速插至食管，当探头距离门齿25～30 cm时，通过探头手把上的按钮360°旋转探头进行多方面探查，以便于清晰地观察左心耳结构，并同时进行彩色多普勒血流显像检查，观察其心脏血液流动情况。

MSCT检查：采用128层纳米螺旋CT[飞利浦医疗(苏州)有限公司，型号：Philips 64]，指导患者正确屏气，采用0.5 s螺旋扫描，扫描范围：肺静脉至心脏膈面水平下2 cm处。造影剂：碘帕醇注射液(70～80 mL)。根据患者心率进行扫描，首先将感兴趣区设定在二尖瓣层面左心室，采用智能追踪触发扫描程序，阈值设置为150 HU，进行自动触发扫描，延迟时间平均21 s，随后将延迟时间固定为85 s，重复扫描。扫描参数：矩阵512×512，层厚0.9 mm，显示野300 mm，球管电压120 kV，电流300～320 mA，层间距-0.45 mm。扫描完成后将数据保存并传输至图像处理工作站，利用计算机重建左心房三维容积、仿真内窥镜图及左心房多平面图。注意当患者心率高于每分钟80次时，检查前1 h需口服短效β-受体阻滞剂，以保证检查的准确度。

所有患者的检查结果、病理数据均由本科室2名具有10 a以上丰富经验的主任医师分别进行诊断，观察其左心耳形态结构及血栓形成情况，并采用Kappa检验分析，评估2名阅片医师之间的一致性和两种影像学方法判断检查结果的一致性。

1.2.2 观察指标 (1)TEE诊断结果分析。(2)MSCT诊断房颤患者左心耳形态结构特征及结果分析。(3)TEE与MSCT对左心耳血栓的检出率及Kappa值。Kappa值判断标准为：Kappa值<0.40为一致性差；0.41～0.75为一致性好；>0.75为一致性非常好。(4)MSCT对房颤患者左心耳血栓的诊断效能。

2 结果

2.1 TEE诊断结果分析 TEE检测：82例患者经TEE检查，29例患者显示明显充盈缺损，血流信号无/弱(最大排空血流速度<20 cm·s-1)，经确诊为发生左心耳血栓，3例患者呈烟雾样回声，血流信号较弱(血流速度<25 cm·s-1)，确定为血栓形成的前兆，另50例患者虽在诊断过程中发生不同程度的心律失常，但症状较轻，无明显影响，均未见充盈缺损情况，血流信号正常。

2.2 MSCT诊断房颤患者左心耳形态结构特征及诊断结果分析 ①形态结构特征：经MSCT检查显示，左心耳位于左心房右前方侧壁上部前侧方突出的位置，不同患者中有明显的形态差异，以三角形状为主，其中可见丰富的梳状肌，表面凹凸不平，顶部狭窄，根部较细，且表面分1～4叶，呈不规整形态，其后方连接左侧肺静脉，部分位置与肺动脉相邻，82例患者中，62例患者左心耳口部呈椭圆形，另20例患者为圆形。82例患者左心房容积为(120.32±25.21)mL，左心耳容积为(10.21±4.32)mL；左心耳口部面积53.35～500.40 mm2；长径11.34～35.12 mm，短径7.38～29.00 mm；左心耳嵴的长度(23.85±3.41)mm，宽度(3.69±1.24)mm，左心耳基部同冠状动脉左回旋支的距离为1.41～6.69 (3.67±0.82)mm。②诊断结果分析：82例患者中25例患者经MSCT初次检测见明显阴影，横断位与管状位铸形充盈缺损(低密度缺损)伴正常梳状肌影消失，经重复扫描显示，18例依然呈充盈缺损状态(15例经TEE检查确诊血栓，2例呈烟雾样回声，确诊为血栓形成前兆，1例为假充盈缺损)，5例充盈缺损消失但见明显阴影(经TEE确诊为肺静脉与左心耳连接处伪影)，2例在重复扫描时充盈缺损不明显，阴影表现不明显，经TEE检查确诊呈烟雾样回声，表示为血栓前状态。

2.4 MSCT对房颤患者左心耳血栓的诊断效能 以TEE检查结果为参照标准，MSCT诊断房颤患者左心耳血栓的灵敏度为90.91%(20/22)，特异度为91.67%(55/60)，阳性预测值80.00%(20/25)，阴性预测值96.49%(55/57)。见表1。

表1 MSCT对房颤患者左心耳血栓的诊断效能

3 讨论

左心耳是沿左心房右前壁向前下延伸得狭长、弯曲的盲端结构，具有主动舒张、收缩和分泌功能，对调节左心房压力负荷、血压动力学变化等有重要作用，临床常通过观察左心房形态特征、血流信号等评估左心耳功能变化[6]。解剖学显示，左心耳的舒张性较左心房更大，当左心房负压过大时，左心耳体积会随之扩大[7]。多项研究[8-9]发现，当患者发生房颤时，左心房舒缩功能紊乱，房内压增大，从而导致患者左心耳及左心房体积明显增大，血流流速明显减慢，而当左心耳血流速度<25 cm·s-1时，左心房自发性显影的发生率大大增高，当左心耳最大排空血流速度<20 cm·s-1时，发生血栓的概率超过平时的2.5倍，严重威胁患者生命。目前主要采用房颤射频消融术治疗，而射频消融成功的前提是术前能对肺静脉及周围组织解剖结构精准定位[10]。可见，有效的影像学支持，是房颤患者临床治疗的关键。

TEE检查是近年发展起来的心血管超声新技术，其利用彩色多普勒超声将探头自食管置入，从心脏后方向前，近距离探查其深部结构，避开了胸壁、肺气等因素的干扰，可获得较为清晰的心脏图像，对心血管疾病的诊断具有较高的应用价值，开辟了心脏大血管影像检查的新视窗，已经成为现在心血管疾病诊断的标准[11]。本研究经TEE检查，82例拟行房颤射频消融术的患者中32例发生左心耳血栓，占39.02%，Kappa值为0.80，与上述表达一致。但由于TEE属于半侵入性检查，部分合并有食管疾病的房颤患者，无法接受该方式检查，而心房血栓发病急、进展快、病死率高，为保证房颤患者的临床疗效，寻找无创、便捷、高效的诊断方式势在必行[12]。

MSCT检查是临床常用的无创、便捷的影像学诊断方式，有较高的时间、空间分辨率，并能通过扫描结果重建三维图像，对多种发生实质性病变的病灶，具有较高的诊断效能[13-14]。段利科等[15]通过对冠心病患者进行MSCT检查发现，MSCT检查对多数患者依从性较好，通过三维图像可清晰、直观地展现心脏形态，可为临床治疗提供较为准确的数据支持。本研究结果显示，MSCT检查直观、清晰地展现左心耳的位置、形态、形状等，并能准确测量心房、心耳的容积、口部面积、长短径、嵴的长宽度等，进行定量分析，有助于术者对其左心房、左心耳更直观地理解、观察，评估病情，采取针对性、高质量地治疗，同时提高治疗安全性。以TEE检查结果为参照标准，82例拟行房颤射频消融术的患者经MSCT检查，左心耳血栓的检出率为32.93%，Kappa值为0.67，灵敏度为90.91%、特异度为91.67%、阳性预测值80.00%、阴性预测值96.49%，提示MSCT对左心耳血栓具有较高的诊断效能。与段利科等[15]研究结果一致。总之，MSCT检查具有无创、便捷等特点，不仅可清晰、直观地显示左心耳的形态特征，且具有较高的诊断效能和推广价值。