膝骨性关节炎患者全膝关节置换术后肿胀与疼痛程度的相关性

王惠 姜淑伟

山东大学齐鲁医院骨外科，济南 250012

骨关节炎是一种以关节软骨的退行性病变、继发性骨质增生的慢性关节疾病〔1〕，可由早期的活动受限逐渐发展至关节内外翻畸形等疼痛加剧表现，以渐进、长期性的发展特点，严重影响患者日常生活质量。该疾病可分为原发与继发性骨关节炎两种类型〔2〕，通常易发生于人体称重较大的脊柱、膝关节与髋关节，其中因关节软骨改变而引起的膝骨性关节炎(KOA)，为老年人群中最易患得、且最为常见的退行性关节疾病。在该疾病初期时主要表现为软骨下骨外露、部分软化等现象〔3〕，随后因关节囊及周围韧带等软组织改变疼痛而造成生物力学失衡，且晚期骨质疏松引起的骨板空隙与软骨下骨得到微骨折，致使病情进一步形成恶性循环，最终致使关节面的完全畸形〔4〕。全膝关节置换术(TKA)为该疾病终末期的最佳且成熟的治疗手段〔5〕，可有效改善并纠正患者关节畸形与功能，然而由于术中需大面积截骨、剥离面积较大、术后失血量较多等原因，对其膝关节功能恢复、临床治疗效果及预后造成严重影响。据有关研究调查发现〔6〕，患者术后1～2 d左右小腿中下段常伴有皮肤凹陷性水肿、随后3～5 d内开始出现肢体肿胀现象，继而引发75%的患者在术后即出现中、重度疼痛，且2 w后仍伴有40%左右的患者发生明显不适感。基于此，为使患者尽早恢复健康，减少因病情疼痛且反复而产生抑郁等不良心理，本研究将探讨KOA患者TKA术后肿胀与疼痛程度的相关性分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年6～12月山东大学齐鲁医院收治的108例KOA患者为研究对象。纳入标准：①经临床确诊为符合“骨关节炎诊治指南”中KOA的诊断标准；②对保守治疗无效者；③伴有一定理解调查问卷能力；④无沟通、意识障碍；⑤愿意参与研究，并签署知情同意书。排除标准：①术前3 d服用镇痛药物；②依从性较差，不愿配合研究者；③伴有中风史；④合并严重心肝、肾等其他躯体或精神障碍者。男61例，女47例；年龄51～82岁，平均(65.49±16.81)岁；文化程度：小学/初中68例，高中/大学27例，大学及以上13例；疼痛性质：胀痛37例，酸麻痛19例，针刺痛22例，挤压痛16例，僵硬痛14例；疼痛部位：膝前51例，膝内侧34例，膝外侧23例；术前关节软骨损伤程度：Ⅱ级11例，Ⅲ级62例，Ⅳ级35例；居住地址：城市62例，农村46例。

1.2 方法

1.2.1研究工具 采用自行设计横断面研究调查问卷，对患者年龄、性别、职业、宗教信仰、体重指数(BMI)、居住情况、文化程度、经济状况、婚姻状况、对疼痛的认知程度等临床学资料，以及疼痛部位、有无与本次手术无关的疼痛、术前膝关节功能评分、就医病程、有无加用镇痛药物、手术时长、术前关节软骨损伤程度、有无基础疾病及超前镇痛等相关临床学资料进行记录并收集。

1.2.2研究方法

1.2.2.1肿胀程度〔7〕参考软组织损伤症状分级量化表，分别与术后6 h、12 h、24 h、48 h和72 h的时间点，在患者髌骨中点处测量膝关节伸直位周径，肿胀程度=(周径结果-术前周径差值)：<2 cm： 轻度肿胀；2～4 cm：中度肿胀；≥4 cm：重度肿胀。

1.2.2.2院膝关节评分(HSS)评分〔8〕采取HSS为患者进行病情评估，该量表分别观察其屈曲畸形、稳定性减分项目、肌力、功能、疼痛，以及活动度等可全面评估膝关节功能的指标，以100为满分值，分值的高低直接反映其症状的严重程度。≥85分：优；84～70分：良；69～60分：中；≤59分：差，分值越高则代表患者膝关节的功能越好。

1.2.2.3视觉模拟评分法(VAS)评分〔9〕采取一条10 cm长直线，在其两端分别标注0与10的数字符号，每日为患者评价休息时的静息痛与长收缩锻炼的运动痛情况，患者自身指出的疼痛位置越高，表示其疼痛感越重。

1.2.2.4膝关节的影像学X线分级 由高年资骨科医师及影像学医师针对KOA患者不同严重程度的X 线分级，采用Kellgren-Lawrence分级标准〔10〕，对患者临床疼痛程度进行分级：Ⅰ级：疑似轻微的骨赘形成、关节边缘伴有增生现象；Ⅱ级：以形成明显的轻微骨赘，关节间隙未见狭窄；Ⅲ级：关节间隙已出现中度狭窄及游离体；Ⅳ级：关节间隙狭窄明显，软骨下骨重度硬化。

1.2.3质量控制

1.2.3.1严格遵循最小风险、受益、自愿与保密的医学研究伦理原则，并通过医学伦理委员会审批后开始展开研究，对患者资料信息必须严格保密，仅用于本次研究。

1.2.3.2医护人员在收集资料后检查该问卷的有效性，使用Excel表格录入数据，将缺乏严谨性或不完整的问卷剔除，以确保数据的准确性，最后再次由双人检查核对，若发现数据错误或漏缺现象及时采取纠正补充。

1.3 统计学方法

选用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料的比较采用t检验或方差分析，等级资料行秩和检验，对KOA患者TKA术后肿胀与疼痛程度的相关性进行Pearson分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 KOA患者TKA术后肿胀现状

围术期血红蛋白变化以51(47.22%)的发生率为引发肿胀原因之首，患者肿胀72 h后，伴有64(59.26%)的患者评估为中度肿胀，其中临床针对该现象，大多以盐水冰袋联合弹力绷带42(38.89%)对其进行护理，见表1。

表1 KOA患者全膝关节置换术后肿胀现状〔n(%)〕，(n=108)

2.2 KOA患者TKA术后疼痛程度现状

患者与术后第2天的静态、动态VAS评分，与术后1 w至1年后的静态、动态评分之间伴有显著性差异(P<0.05)，且术后第2天的HSS评分与术后1 w至1年后的HSS评分均存在明显差异(P<0.05)，见表2。

表2 KOA患者术后疼痛不同时间段评分比较(分，

2.3 KOA患者TKA术后肿胀与疼痛程度的相关性分析

KOA患者TKA术后肿胀与疼痛程度呈显著负相关(P<0.05)，见表3。

表3 术后肿胀与疼痛程度的相关性分析

3 讨论

3.1 KOA患者TKA术后肿胀现状

KOA是以肿胀、功能受限、疼痛、畸形与僵硬为主要临床表现的慢性疾病〔11〕，其早期多表现为关节周围、无明显表现的局限性肿胀，随着滑膜组织增生肥厚、不同程度的弥漫性肿以及合并急性炎症时，膝关节可呈现明显肿胀现象〔12〕。据有关研究调查表明，由于手术引起的血管出血、通透性增加及破裂而造成神经调节功能紊乱，引发血管内液体渗入至组织间隙，从而引起软组织肿胀，使KOA患者术后肿胀现象发生率为70%〔13〕。其中因溶血作用所致的血管红蛋白丢失、假体周围形成血肿的不显性失血及体重指数>27.0 kg/m2等因素，导致患者术后常出现不同程度的肿胀现象，对其术后切口愈合、功能恢复及临床治疗效果造成影响肢体血液循环、皮肤出现水泡、深静脉栓塞等预后不良后果〔14〕。为提高KOA患者生存质量，目前临床多以制作冰袋、使用弹力绷带护理，可有效利用冷疗与压迫的作用，帮助患者缓解术后膝关节肿胀引发的疼痛，降低症状加快的速度〔15〕。且冰块冷疗可使其血管产生局部收缩，减量渗出的同时降低通透性，以及减少其破损小血管的止血现象，对术后肿胀伴有缓解作用〔16〕。川黄乙加减方与桃红四物汤合五皮饮为中医对TKA术后肿痛的方法之一，据研究发现〔17〕，该护理措施可于患者拆线时消除肿胀效果表现良好，且未出现血栓、低钾、出血等电解质紊乱现象，因此，临床以询证医学理论为基础，可采取规范、科学化的评估量表，尽早发现患者肿胀相关表现，运用前瞻性、预防性与针对性的护理尤为关键。

3.2 KOA患者TKA术后疼痛程度现状

自美国疼痛学会主席提出疼痛概念后〔18〕，逐渐被公众认为是第五大生命体征，其因感觉、认知、潜在组织损伤、情绪等社会层面引起的实际痛苦的主观体验感受，可引发个体身心与行为等方面的负面影响。据有关研究调查发现〔19〕，术前膝关节功能、文化水平、疼痛灾难化、有无合并基础疾病等人口及临床学因素，成为KOA患者TKA术后引发疼痛的独立预测因子。其早期疼痛多表现为上楼梯、蹲位起身时，出现间歇性疼痛，需暂停缓解后再重新开始劳累活动，随后进入较重阶段时，即使处于休息状态，关节处仍伴有疼痛现象，严重者在夜间也开始出现疼痛，对患者睡眠质量等日常生活造成严重影响〔20〕。且随着病情发展疼痛程度逐渐严重，其均伴有恐惧疾病进展、焦虑抑郁、消沉等负面心理，使患者产生更强烈的术后应激反应，造成病情恢复及伤口愈合时间延长、患者生命质量下降等不良后果〔21〕。因此，临床不仅针对临床与心理学资料选取相关评估量表，还需采取心理弹性、焦虑抑郁、应对方式及疼痛信念与感知等量表，随时关注患者心理状态，避免因负面情绪加重肿胀现象，导致疼痛程度随之增大，致使对病情预后产生影响。

3.3 KOA患者TKA术后肿胀与疼痛程度的相关性

本研究显示，KOA患者TKA术后肿胀与疼痛程度呈显著负相关，据分析原因可能与临床采取的不同肿胀护理方式、患者因个人BMI、文化程度、经济状况与对疼痛的认知程度，以及无加用镇痛药物、术前膝关节功能评分、手术时长与软骨损伤程度等因素，造成的肿胀恢复程度也有所不同。致使其在术后1 w至1年后的静态、动态评分之间差异有统计学意义，且术后第2天的HSS评分与术后1 w至1年后的HSS评分差异有统计学意义。据有关研究表明〔22〕，患者在TKA术后，其患肢显著疼痛与肿胀者机体康复速度较慢，疼痛程度可随着患者关节处的肿胀情况逐渐显著，因此临床需对患者出现的肿胀现象加以控制，以促进患者早日康复。因此，临床需早日根据不同患者的肿胀程度，采取“委中十字”针法、多学科协作、冷疗等针对性的护理措施，尽早改善其肿胀现象，避免因长期且逐渐严重的疼痛状态，影响患者身心健康与临床治疗效果〔23〕。

综上所述，KOA患者TKA术后因围术期血红蛋白变化、假体类型、体重指数等肿胀原因、盐水冰袋联合弹力绷带、川黄乙加减定向透药等不同肿胀护理及肿胀严重程度的差异，致使其在术后1 w、15 d、1个月等时间段内的疼痛程度均有多不同，同时随着患者肿胀严重程度的降低，其疼痛程度也将随之下降，并对患者生存质量及预后伴有重要作用。临床需采取规范、科学化的评估量表，尽早发现患者肿胀相关表现，以前瞻性、预防性与针对性的护理尽早改善其肿胀现象，避免因长期且逐渐严重的疼痛状态，影响患者身心健康与临床治疗效果。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突