从“气”论治法对便秘型肠易激综合征的临床疗效及对部分脑肠肽的影响

吴斌 朱宇均 黄金路

[摘要]目的观察从“气”论治法对肝郁气滞证便秘型肠易激综合征（IBS-C）的临床疗效及对部分脑肠肽的影响。方法选择2016年7月至2018年6月在南通市海门区人民医院中医科及内科门诊就诊的肝郁气滞证IBS-C患者57例，按随机数字表法分为治疗组28例采用中药治疗，对照组29例采用西药治疗。两组疗程均为8周。于入组时、第4周末、第8周末分别获取肠易激综合征病情严重程度量表（IBS-SSS）积分、促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）水平、促肾上腺皮质激素（ACTH）水平及临床疗效，进行组间同期对照及组内治疗前后比较。比较两组患者在8周治疗时间内不良反应发生情况。结果治疗组除腹胀程度外，其余指标在第8周末均较第4周末进一步降低（P<0.05）;对照组中，仅腹痛持续时间第8周末水平较第4周末进一步降低（P<0.05）。治疗组的第4、第8周末的腹痛持续时间、腹痛程度、排便满意度积分、CRH及ACTH水平均显著低于同期对照组（P<0.05）。治疗组第8周末生活满意度、IBS-SSS总积分显著低于同期对照组（P<0.05）。第8周末，治疗组总有效率为96.43%，显著高于对照组的79.31%（P=0.049）。治疗期间，两组患者不良反应发生情况差异无统计学意义（P=0.604）。结论较常规西药治疗，从“气”论治法对肝郁气滞证IBS-C患者疗效更好，部分患者抑郁症状能得到显著改善。

[关键词]疏肝理气;肝郁气滞证;便秘型肠易激综合征;脑肠肽

[中图分类号]R259

[文献标识码]A

[文章编号]2095-0616（2022）11-0009-06

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是以反复发作的腹痛、腹胀、排便习惯及大便性状改变为特征的临床综合征。IBS患病率为7%～25%[1]，目前国内为10%[2]，根据党玲等[3]研究，便秘型肠易激综合征（irritable bowel syndrome with constipation，IBS-C）患者以50岁以下女性为主，且患病率呈逐年升高趋势。IBS患者虽无器质性病变，但生活质量和日常活动受到严重影响，而且因反复就医而承担了较高的医疗费用。西医对IBS-C以对症处理为主，目前尚无特效疗法，且西药治疗均有不同程度的不良反应。现代社会生活节奏明显加快，竞争增多，心理应激反应剧增，社会、心理及行为因素均可形成应激，影响气机。中医认为，本病病机主要为情志失和、气机壅滞致肠道失职，糟粕内停而致大便秘结。笔者近年来运用从“气”论治法，以疏肝解郁、理气通便为治则，辨证治疗肝郁气滞证IBS-C患者，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2016年7月至2018年6月在南通市海门区人民医院（我院）中医科及内科门诊确诊为IBS-C且符合肝郁气滞证患者57例。将患者按随机数字表法分为治疗组与对照组。治疗组28例，其中男8例，女20例，平均年龄（49.61±16.13）岁，采用中药治疗;对照组29例，其中男14例，女15例，平均年龄（48.66±16.94）岁，采用西药治疗。两组患者年龄、男性占比、体重指数比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准根据罗马IV[4]标准。

1.2.2中医诊断标准根据肠易激综合征中医诊疗专家共识意见（2017）[5]IBS-C肝郁气滞证分型标准：包括主症、次症及舌苔脉象表现。

1.3納入及排除标准

纳入标准：符合西医便秘型肠易激综合征和中医便秘肝郁气滞证诊断标准;诊断前症状出现至少6个月，近3个月持续存在;对有报警征象[6]的患者进一步检查排除器质性疾病后入组。本研究获我院医学伦理委员会批准，患者自愿签署知情同意书。

排除标准：消化道炎症及肿瘤等器质性病变者、帕金森病患者、合并直肠肛管病变者、有严重的心血管疾病患者、未遵医嘱规范治疗者、对所选治疗药物及其部分成分过敏者。

1.4方法

1.4.1治疗组所用药物组成紫苏梗10g、香附10g、炒白芍12g、佛手柑10g、炒枳壳10g、鸡内金10g、决明子10g、莱菔子10g、炒谷麦芽（各）30g、炙甘草5g。临证加减：便秘严重者，将炒枳壳10g改为炒枳实15g，加路路通15g、当归10g、虎杖10g;腹痛加木香10g、延胡索10g、郁金10g;焦虑严重加生龙骨30g、生牡蛎30g，所有中草药均由我院中药房提供。水煎250ml，每日1剂，分早晚2次服。

1.4.2对照组乳果糖口服液（杜密克，奥地利费森尤斯卡比股份有限公司，批号：H20171057，规格：100ml∶67g）口服，3次/d，15ml/次;奥体溴铵片（晋城海斯制药有限公司，批号：H20066490，规格：40mg×20片）口服，3次/d，40mg/次;氟哌噻吨美利曲辛片（黛力新，丹麦灵北制药公司，批号：H20130126，规格：10.5mg×20片）口服，2次/d，10.5mg/次;两组疗程均为8周。

1.5观察指标和评价标准

1.5.1IBS-SSS积分[7]于入组时、第4周末、第8周末获取腹痛持续时间、腹痛频率、腹胀程度、排便满意度、生活满意度积分情况，每项满分均为100分，总分500分。评定标准：1正常：≤75分;2轻度：76～175分;3中度：176～300分;4重度：>300分。

1.5.2CRH、ACTH水平情况在入组时、第4周末、第8周末分别采集对照组及治疗组患者静脉血液5ml，用一次性采血管采集，以3500r/min的速度于离心机离心5min，用试管取1.5ml上清液封存，并于-20°C冰箱保存备测。本试验中所用测定血液中CRH、ACTH的试剂盒购自武汉华美生物公司。

1.5.3疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》[8]（尼莫地平法计算）疗效指数=[（入组时积分-治疗后积分）/入组时积分]×100%（主要症状单项的积分情况）;证候疗效包括痊愈、显效、有效及无效。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.5.4不良反应观察两组患者在8周治疗时间内不良反应发生情况，并进行比较。

1.6统计学分析

本研究数据均采用SPSS20.0软件进行统计。计数资料以[n（%）]表示，组间比较用χ2检验;计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间均数比较用单因素方差分析，继之用Newman-Keulstest行两两比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1不同时期两组患者IBS-SSS组内治疗前后及组间比较

治疗组除腹胀程度外，其余指标在第8周末均较第4周末进一步改善（P<0.05）;对照组仅腹痛持续时间第8周末水平较第4周末进一步降低（P<0.05）;治疗组的第4周、第8周末的腹痛持续时间、腹痛程度、排便满意度积分均显著低于同期对照组（P<0.05）;治疗组第8周末生活满意度、IBS-SSS总积分显著低于同期对照组（P<0.05）。见表2～4。

2.2两组患者CRH、ACTH水平情况比较

治疗组第4周末、第8周末CRH、ACTH水平与入组时及同期对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05），且第8周末与第4周末比较，差异有统计学意义（P<0.05）;对照组第4周末、第8周末水平与入组时比较，差异有统计学意义（P<0.05），第4周末水平与第8周末水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

2.3两组患者疗效情况比较

第4周末：治疗组痊愈4例、显效8例、有效10例、无效6例;对照组痊愈3例、显效8例、有效11例、无效7例。第8周末：治疗组痊愈5例、显效12例、有效10例、无效1例;对照组痊愈4例、显效9例、有效10例、无效6例。第8周末，两组总有效率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。

2.4两组患者不良反应发生情况比较

治疗期间治疗组出现恶心1例，腹痛1例，腹胀2例;对照组出现恶心1例，失眠2例，腹痛2例，腹胀1例，两组不良事件发生情况比较，差异无统计学意义（χ2=0.269，P=0.604），予对症治疗后均改善。

3讨论

IBS-C属中医学“便秘”“腹痛”范畴。本病常见病因有外感、劳伤亏损、饮食、情志等，病位主要在大肠，病机复杂，常虚实夹杂，又涉及寒、热、气、血、阴、阳等方面。中医学认为肝主疏泄，调畅气机，肝的疏泄功能正常，则气机调畅，有利于脾胃升降之枢纽的运转和脾主运化等生理功能的正常发挥，一旦肝气郁结，则气机不畅，情志失调，即“土壅木郁”。《金匮翼·便秘》记载：“气秘者，气内滞，物不行也”。国医大师徐景藩认为肝疏泄异常可使脾胃升降失常，如影响脾的升清功能，则致眩晕或飧泻;如影响胃的降浊功能，则致脘腹胀满疼痛或便秘[9]。正如《症因脉治·大便秘结论》中说“诸气拂郁，则气壅于大肠，而大便乃结”。

本研究所用方剂取四逆散疏肝柔肝、理气止痛之功效，再配伍运脾、和胃、通便等药物化裁而成。张凤逵在《治暑全书》曾提到“柴胡劫肝阴”说法。国医大师徐景藩认为柴胡行少阳肝胆经之气走两边;苏梗归肺、脾经走中间，《本草正义》记载紫苏梗曰：“茎干中空，芳香气烈，故能彻上彻下，外开皮毛，泄肺气而通腠理，上则通鼻塞，清头目，中则开胸隔，醒脾胃，解郁结而利气滞”;香附归肝、三焦经，刘欢等[10]研究显示，醋制香附挥发油具有抗抑郁作用，提高脑组织中5-HT的含量是其抗抑郁作用机制之一;苏梗香附二者合用，可替代柴胡，行肝胆、脾胃、三焦之气，达到疏肝而不伤阴，多经脉兼顾的目的。宋美卿等[11]实验结果显示香橼-佛手可提高抑郁大鼠模型海马神经递质5-HT、DA、NE的含量，起到抗抑郁作用。白芍酸甘养阴，更符合岳美中先生“肝性至刚，宜柔不宜伐”的学术观点;吴丽等[12]研究结果显示，芍药苷和芍药内酯苷作为白芍的主要成分，均有镇痛作用，其作用机制可能与升高血清和大脑皮层中β-EP水平、减少大脑皮层PGE2生成或释放有关。枳壳味苦、辛、酸，味微寒，归脾、胃经，最早记载于《雷公炮炙论》，常作为行气药，用于抗抑郁治疗。枳壳的特征性活性成分为黄酮类成分，主要包括黄酮苷及多甲氧基黄酮。Fan等[13]研究显示，枳壳提取物主要通过调节HPA轴、促胃动力、神经保护、参与调节单胺类递质系统等途径，多层次、多靶点发挥抗抑郁作用。李陈雪等[14]研究发现枳壳有调节贲门括约肌收缩，促进胃肠动力的作用。鸡内金始见于《神农本草经》，味甘、平，归脾、胃、小腸、膀胱经，内服外用均可。李玉国等[15]通过查阅古籍和现代医家临证经验，总结鸡内金除消食化积、固精缩尿、涩肠止泻、活血通经、化坚消石等常见功效外，还有软坚散结、降糖降脂、止血敛疮、抗肿瘤、解酒毒等特殊功用。炒谷麦芽行气和胃、鸡内金运脾助消，促进肠胃蠕动，加快饮食通过胃肠;决明子、莱菔子润肠通便。诸药配合，可起到疏肝柔肝、理气解郁、消胀止痛、润肠通便之功效。

IBS由精神心理压力、社会环境、胃肠感染、遗传等诸多因素引起，其发病机制多集中于社会心理应激、遗传易感性、内脏高敏感、脑-肠轴调节紊乱、肠道菌群失调等方面。

近年来人们意识到精神心理因素的影响越来越大。2017年，来自东亚、美洲和欧洲共27项研究，包括2293名IBS患者和4951名健康者的荟萃分析结果显示IBS患者的抑郁和焦虑程度极高[16]。田海华等[17]检测了抑郁组60例患者及对照组60例的ACTH、皮质醇（CORT）、白细胞介素-18（IL-18）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，结果显示抑郁组血清ACTH、CORT、IL-18、TNF-α水平与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）;血清ACTH水平与抑郁情绪、有罪感、早睡末端失眠、精神性焦虑、躯体性焦虑、日夜变化、能力减退等汉密尔顿抑郁量表（HAMD）因子及HAMD总分呈正相关（P<0.05）。

Emery等[18]研究表明大脑与肠道微生物群之间存在着双向交流，IBS患者焦虑抑郁状态可能会通过引起大脑γ-氨基丁酸浓度的升高，影响肠道菌群的构成与分布，从而出现各种不适症状。Taché等[19]研究显示，CRF/CRF-R1信号系统的失调导致了一些应激敏感疾病的病因或恶化，如焦虑/抑郁、成瘾复发和功能性肠病。上述研究结果显示焦虑抑郁状态可通过影响脑-肠轴的调节，最终引起患者肠道的高敏感性，而出现便秘、腹痛等症状。

目前治疗IBS-C所用西药有不同程度的不良反应：乳果糖可引起腹部绞痛、腹泻以及电解质紊乱等;奥替溴铵可导致血小板减少性紫癜、低血压、腹胀消化不良等;氟哌噻吨美利曲辛片可导致失眠、口干、便秘等症状[20-21]，还可以引起精神系统、神经系统部分症状，慎用于高血压患者，禁用于中枢神经系统抑制或昏迷状态及嗜铬细胞瘤患者。

本研究中治疗组患者经中药治疗8周后，除腹胀程度外，其余指标均较第4周末有进一步降低（P<0.05），第4周、第8周末的腹痛持续时间、腹痛程度、排便满意度积分均显著低于同期对照组（P<0.05），第8周末生活满意度、IBS-SSS总积分显著低于同期对照组（P<0.05）。可见，治疗组患者予疏肝理气、健脾和胃、止痛、通便治疗后症状改善明显，临床疗效优于单纯西药治疗。

两组患者经治疗后CRH、ACTH水平均有不同程度下降，提示患者通过对脑-肠轴的调节，使脑肠肽水平发生改变，改变患者肠道的高敏感性，从而使患者腹痛、便秘、抑郁的诸多症状得到缓解。治疗组患者经中医辨证论治第4、8周末后，CRH、ACTH水平均显著低于同期对照组水平。可见，中医治疗较单纯西药治疗对患者脑肠肽的影响也更显著。

本研究的不足之处为样本量偏小，随访时间不够长，尚未长期统计两组患者治疗过程中的疗效情况及不良反应，有待于进一步研究。

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（收稿日期：2021-08-31）