子宫整形术在瘢痕子宫二次剖宫产患者中的应用效果

劳力

【摘要】 目的：探討子宫整形术在瘢痕子宫二次剖宫产患者中的应用效果。方法：选取2017年1月-2018年6月佛山复星禅诚医院妇产科240例瘢痕子宫患者进行临床对照试验研究，根据手术方法的不同将患者分为对照组和试验组，每组120例。对照组采用瘢痕电切术，试验组采用子宫整形术。比较两组患者治疗前后创伤应激指标含量、促肾上腺皮质激素（ACTH）、醛固酮（ALD）、白介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素6（IL-6）、皮质醇（Cor）、血清鳞状细胞癌抗原（SCC-Ag）、可溶性血管内皮生长因子受体1（SFlt-1）、增殖细胞核抗原-67（Ki-67）。比较两组干预后月经恢复时间、β-hCG水平恢复时间、产后恶露时间、住院时间和不良反应发生情况。结果：治疗前，两组ACTH、Cor、ALD、IL-1β、TNF-α、IL-6比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，试验组ACTH、ALD、IL-1β、TNF-α、IL-6低于对照组，Cor高于对照组（P<0.05）;治疗后，试验组SCC-Ag、SFlt-1、Ki-67均低于对照组（P<0.05）;治疗后，试验组月经恢复时间、β-hCG水平恢复时间均短于对照组（P<0.05）;试验组术后月经减少、腹部疼痛和发热发生率均低于对照组（P<0.05）。结论：相比于使用瘢痕电切术进行治疗，瘢痕子宫再次妊娠患者二次剖宫产后应用子宫整形术的治疗效果更佳，具有较高的临床应用价值。

【关键词】 瘢痕子宫 再次妊娠 剖宫产 子宫整形术

Application Effect of Hysteroplasty in Patients of Scar Uterus with Secondary Cesarean Section/LAO Li. //Medical Innovation of China， 2022， 19（17）： 119-123

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of hysteroplasty in patients of scar uterus with secondary cesarean section. Method： A total of 240 patients with scarred uterus in the Department of Gynecology and Obstetrics of Foshan Fosun Chancheng Hospital from January 2017 to June 2018 were selected for clinical control trial. According to different surgical methods， the patients were divided into control group and experimental group， 120 cases in each group. The control group was treated with scar electrosurgical resection， and the experimental group was treated with hysteroplasty. The levels of traumatic stress indexes， adrenocorticotropic hormone （ACTH）， aldosterone （ALD）， interleukin-1β （IL-1 β）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interleukin-6 （IL-6）， cortisol （Cor）， serum squamous cell carcinoma antigen （SCC-Ag）， soluble vascular endothelial growth factor receptor 1 （SFlt-1） and cell proliferation antigen-67 （Ki-67） were compared between the two groups before and after treatment. The menstrual recovery time and β-hCG level recovery time， postpartum lochia time， hospital stay and adverse reactions between the two groups were compared. Result： There were no significant differences in ACTH， Cor， ALD， IL-1β， TNF-α and IL-6 between the two groups before treatment （P>0.05）; after treatment， ACTH， ALD， IL-1β， TNF-α and IL-6 in the experimental group were lower than those in the control group， and Cor was higher than that in the control group （P<0.05）; after treatment， SCC-Ag， SFlt-1 and Ki-67 in the experimental group were lower than those in the control group （P<0.05）; after treatment， the menstrual recovery time， β-hCG level recovery time in the experimental group were shorter than those in the control group （P<0.05）; the incidences of reduced menstruation，  abdominal pain and fever in the experimental group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Compared with the treatment of scar electrosurgical resection， the effect of hysteroplasty in patients of scar uterus with secondary cesarean section is better， with high clinical value.

[Key words] Scar uterus Second pregnancy Cesarean section Hysteroplasty

First-author’s address： Foshan Fosun Chancheng Hospital， Guangdong Province， Foshan 528031， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.17.030

瘢痕子宫是指因行剖宫产手术、子宫畸形矫形术、子宫角部切除术等手术时对子宫内膜、子宫肌层造成损伤继而留下瘢痕的子宫[1-2]，对于单胎产妇而言不会严重影响脏器生理功能，但若二次妊娠并仍选择剖宫产手术，则可能因瘢痕处肌层部分或全部缺损、变薄而出现生命危险[3-4]，患者亦会因此而承受巨大的生产及术后并发症风险。临床上对于瘢痕子宫再次妊娠二次剖宫产患者多采用瘢痕电切术修整局部病灶，能一定程度改善局部瘢痕的愈合效果。但相关研究表明，在使用瘢痕电切术对患者进行治疗时，往往对子宫内膜造成较大的损伤[5-6]，因此部分患者将出现严重不适感或并发症，越来越多再次妊娠二次剖宫产患者应用子宫整形术进行治疗。子宫整形旨在使用最新瘢痕处理技术对陈旧伤口病灶进行修整，以期获得较好修复效果并减少不良预后的发生风险，该技术近年来被广泛应用于普外科伤口处理，用于瘢痕子宫修复的研究较为少见，深入分析该方法的有效性和适用性非常必要。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月-2018年6月佛山复星禅诚医院妇产科240例瘢痕子宫（既往有剖宫产史或子宫手术史）患者进行临床对照试验研究。纳入标准：20～40岁剖宫产且为瘢痕子宫的再次妊娠者;距上次剖宫产时间≥2年;两次均为单胎妊娠。排除标准：严重肝肾疾病者;凝血功能障碍者;患有子宫损伤史者;不宜进行手术者。根据手术方法的不同将患者分为对照组和试验组，每组120例。该研究获得本院医学伦理委员会批准。患者及家属知情且同意入组研究及分组治疗。

1.2 方法 两组患者均由同一医师团队完成手术过程，分娩术后对照组采用瘢痕电切术，试验组则采用子宫整形术。对照组：采用宫腔镜观察瘢痕组织的形态，使用环状电极对瘢痕组织处进行修整，直至平整，若术中存在不可控制的大出血，则需立即停止手术。取出宫腔镜，对阴道子宫颈进行消毒，窥器退出。试验组：明确瘢痕组织位置;建立气腹，腹腔镜探查，打开膀胱反折腹膜，下推膀胱，暴露子宫原剖宫产瘢痕;宫腔镜下先沿子宫下界切除瘢痕组织，缩小凹陷度，随后电凝创伤处的内膜组织，行透光试验进一步了解憩室的大小、边界，腹腔镜下标记缝合的上下界，然后通用1-0可吸收线缝合创口;8字缝合缩短双侧圆韧带，纠正子宫于前位;宫腔镜进一步检查瘢痕组织缝闭情况，最后放置引流，常规关腹。

1.3 观察指标及评价标准 入院初采集患者基本情况（年龄、初次妊娠时间、两次剖宫产时间间隔等），治疗前和治疗后（术后1 d）分别记录促肾上腺皮质激素（ACTH）、醛固酮（ALD）、白介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素6（IL-6）、皮质醇（Cor）、血清鳞状细胞癌抗原（SCC-Ag）、可溶性血管内皮生长因子受体1（SFlt-1）、增殖细胞核抗原-67（Ki-67），治疗后分别就患者月经恢复时间、β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）水平恢复时间、产后恶露时间、住院时间和不良反应发生情况进行统计。月经恢复时间指分娩时到月经完全恢复正常的时间;β-hCG水平恢复时间指术后至β-hCG水平恢复正常（0～3 mU/mL）的时间。不良反应指标中，月经减少指每次经量不超过5～10 mL，或月经第2天干净，或者出现点滴即净;腹部疼痛主要是指整个腹腔有明显疼痛感。

1.4 统计学处理 数据应用SPSS 20.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料采用（x±s）表示，计数资料采用率（%）描述，两组间计量资料比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组患者基本资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组治疗前后创伤应激指标比较 治疗前，两组ACTH、Cor、ALD、IL-1β、TNF-α和IL-6比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，试验组ACTH、ALD、IL-1β、TNF-α、IL-6均低于对照组，Cor高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。与治疗前比较，两组治疗后ACTH、Cor、ALD、IL-1β、TNF-α、IL-6均有增加，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后SCC-Ag、SFlt-1、Ki-67比较 治疗前，两组SCC-Ag、SFlt-1、Ki-67比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，试验组SCC-Ag、SFlt-1、Ki-67均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。与治疗前相比，两组治疗后SCC-Ag、SFlt-1、Ki-67均有降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组月经恢复时间、β-hCG水平恢复时间、产后恶露时间及住院时间比较 试验组月经恢复时间、β-hCG水平恢复时间均显著短于对照组（P<0.05）。两组产后恶露时间及住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.5 两组不良反应发生情况比较 试验组术后月经减少、腹部疼痛和发热发生率均低于对照组（P<0.05），见表5。

3 讨论

瘢痕子宫常指因孕妇行剖宫产术创口组织愈合后所形成的子宫，当孕妇再次妊娠时，瘢痕子宫会对子宫组织的弹性水平造成极大的影响，同时，还会导致孕妇在二次分娩時极易因子宫收缩不均匀或收缩过度而造成子宫破裂出血，严重者还可危及母婴生命[7-8]，目前，对于瘢痕子宫二次妊娠且无法顺产孕妇，临床上常建议行剖宫产术，但术后患者极易因瘢痕处肌层部分或全部缺损、变薄而出现生命危险，故而术后对子宫瘢痕处进行修补十分必要[9-10]，临床修补手段包括瘢痕电切术和子宫整形术等，其中瘢痕电切术由于对医院医疗设备要求和使用条件较低，因而被广泛使用[11]。但相关研究显示，在行瘢痕电切术后，孕妇易出现严重疼痛、发热等并发症[12-13]，因此，该手术方法对瘢痕子宫的治疗效果较为有限。

本研究显示，术前两组患者的创伤应激指标和SCC-Ag、SFlt-1、Ki-67比较，差异无统计学意义（P>0.05），术后两组患者的上述指标则有明显的差异性，说明对于瘢痕子宫的患者，无论采取何种手术方法，创伤应激指标和SCC-Ag、SFlt-1、Ki-67均会得到一定程度的改善。究其原因，创伤应激指标和SCC-Ag、SFlt-1、Ki-67均与子宫瘢痕组织处的愈合情况有关，术后孕妇子宫瘢痕处的瘢痕组织面积会在一定程度上出现减少，而且，相比于术前，瘢痕处的愈合情况要相对较好，故而术后创伤应激指标和SCC-Ag、SFlt-1、Ki-67会发生相应改变[13-14]，从研究结果上看，治疗后试验组患者ACTH、ALD、IL-1β、TNF-α、IL-6、SCC-Ag、SFlt-1、Ki-67均低于对照组患者，Cor高于对照组患者（P<0.05）。分析原因为瘢痕子宫孕妇再行剖宫产后，手术创口会引起机体应激反应，大脑皮层即会兴奋，相关激素的合成和分泌速度则会发生相应改变[15]，其中，ACTH作为一种维持肾上腺正常形态和功能的重要激素，在损伤的状态下，下丘脑-垂体-性腺轴即会激活，其在机体中的含量便会明显增加，同时，其可反作用于肾上腺皮质，引起Cor的合成、分泌受限[16-17]，而且在应激状态下，肾素-血管紧张素-醛固酮系统也会被激活，致使ALD分泌增加[18]，其次SCC-Ag和Ki-67主要与子宫内膜细胞异常增殖有关，其含量的升高往往提示子宫内膜细胞增殖异常，SFIt-1是一种生长因子，其含量升高提示子宫内膜受创[19-20]。对照组采用瘢痕电切术进行治疗，其主要使用环状电极对瘢痕组织处进行修整，直至平整，在修整过程中，其在一定程度上会使正常组织受到损伤，而且会造成子宫内膜损伤面积增大[21]，试验组采用子宫整形术进行治疗，其首先会在宫腔镜的辅助下先沿子宫下界切除瘢痕组织，继而凹陷度，然后通过电凝创伤处异常子宫内膜，最后用可吸收线缝合创口[22]，相比而言，试验组孕妇的子宫内膜损伤相对较小，术后恢复时间相对较短，应激状态的解除时间也相对较短，故而术后ACTH、ALD、IL-1β、TNF-α、IL-6、SCC-Ag、SFlt-1、Ki-67相对较低，Cor相对较高。

本研究还发现，试验组患者月经恢复时间、β-hCG水平恢复时间均显著短于对照组患者。可能与手术方法有关，分析原因为，月经是指女性子宫内膜每月会因周期性自主增厚、血管增生、腺体生长分泌以及子宫内膜崩溃脱落而出现出血情况[23]，β-hCG是胎盘滋养层细胞分泌的一种糖蛋白[24]，由上述所知，试验组孕妇术中对子宫的整体损伤相对较小，术后也恢复相对较好，故而月经恢复时间和β-hCG水平恢复时间均相对较短。研究还发现，试验组患者术后严重疼痛和发热的发生率均显著低于对照组患者。

综上所述，瘢痕子宫二次剖宫产中采用子宫整形术，可改善创伤应激指标和SCC-Ag、SFlt-1、Ki-67指标含量，减低产后并发症发生率，提升产妇术后恢复效果，临床效果更佳，具有较高的临床应用价值。

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（收稿日期：2022-01-07） （本文編辑：占汇娟）