层面解剖技术在腹腔镜下UPJ成形术中的临床应用研究

吴亮 张中华 谢文虎 宋小芬 邓智刚 彭卫华 向学兰

【摘要】 目的：研究層面解剖技术在腹腔镜下肾盂输尿管连接处（UPJ）成形术中的临床应用效果。方法：回顾分析新余市人民医院2015年3月-2022年1月收治的87例UPJ畸形患者的临床资料，根据手术方式的不同进行分组，其中36例患者采用传统开放手术，将其归为对照组，51例患者在腹腔镜下UPJ成形术中应用层面解剖技术，将其归为观察组。比较两组术中基本情况（术中出血量、手术时间）、术后恢复情况（术后拔除引流管时间、术后下床活动时间、术后肛门恢复排气时间、术后住院时间）;比较两组术后3、6、12 h腹部疼痛评分[视觉模拟评分法（VAS）]，统计术后3 d内两组并发症发生率。结果：观察组术中出血量为（85.72±15.86）mL，低于对照组（94.15±16.97）mL，差异有统计学意义（t=2.372，P=0.020）。观察组手术时间为（3.43±0.88）h，短于对照组的（4.12±0.79）h，差异有统计学意义（t=3.755，P<0.001）。观察组术后拔除引流管时间为（3.82±0.36）d，短于对照组（5.03±0.41）d，差异有统计学意义（t=2.529，P=0.013）。观察组术后下床活动时间为（1.38±0.37）d，短于对照组的（1.56±0.34）d，差异有统计学意义（t=2.310，P=0.023）。观察组术后肛门恢复排气时间为（1.45±0.39）d，短于对照组（1.62±0.36）d，差异有统计学意义（t=2.066，P=0.042）。观察组术后住院时间为（8.81±1.50）d，短于对照组（10.56±1.53）d，差异有统计学意义（t=5.315，P<0.001）。观察组术后6 h腹部VAS评分为（1.85±0.41）分，低于对照组的（2.06±0.50）分，差异有统计学意义（t=2.147，P=0.035）。观察组术后12 h腹部VAS评分为（2.28±0.56）分，低于对照组（2.59±0.51）分，

差异有统计学意义（t=2.637，P=0.010）。术后3 d内，观察组并发症发生率为3.92%，低于对照组的19.44%，差异有统计学意义（字2=3.936，P=0.047）。结论：在腹腔镜下UPJ成形术中应用层面解剖技术相比于传统开放手术，术中出血量更少、手术时间更短，术后恢复更快，其疼痛程度更低，并能降低并发症的发生，值得临床应用推广。

【关键词】 层面解剖技术 腹腔镜 肾盂输尿管连接处成形术 肾盂输尿管连接处畸形

Study on Clinical Application Effect of Slice Anatomical Technique during Laparoscopic UPJ Plasty/WU Liang， ZHANG Zhonghua， XIE Wenhu， SONG Xiaofen， DENG Zhigang， PENG Weihua， XIANG Xuelan. //Medical Innovation of China， 2022， 19（17）： 00-004

[Abstract] Objective： To study the clinical application effect of slice anatomical technique during laparoscopic ureteropelvic junction （UPJ） plasty. Method： The clinical data of 87 patients with UPJ deformity who were treated in Xinyu People’s Hospital from March 2015 to January 2022 were retrospective analyzed， according to the different surgical methods， 36 patients underwent traditional open surgery were classified as the control group， while 51 patients underwent slice anatomical technique during laparoscopic UPJ plasty were classified as the observation group. The basic intraoperative information （intraoperative blood loss， surgical time）， postoperative recovery （postoperative drainage tube removal time， postoperative ambulation time， postoperative anal exhaust recovery time， postoperative hospital stay） were compared between two groups; abdominal pain scores [visual analogue scale （VAS）] at 3， 6 and 12 h after surgery were compared between two groups; the incidence of complications in the two groups within 3 d after surgery was calculated. Result： Intraoperative blood loss in the observation group was （85.72±15.86） mL， which was less than （94.15±16.97） mL in the control group， the difference was statistically significant （t=2.372， P=0.020）. Surgical time in the observation group was （3.43±0.88） h， which was shorter than （4.12±0.79） h in the control group， the difference was statistically significant （t=3.755， P<0.001）. Postoperative drainage tube removal time in the observation group was （3.82±0.36） d， which was shorter than （5.03±0.41） d in the control group， the difference was statistically significant （t=2.529， P=0.013）. Postoperative ambulation time in the observation group was （1.38±0.37） d， which was shorter than （1.56±0.34） d in the control group， the difference was statistically significant （t=2.310， P=0.023）. Postoperative anal exhaust recovery time in the observation group was （1.45±0.39） d， which was shorter than （1.62±0.36） d in the control group， the difference was statistically significant （t=2.066， P=0.042）. Postoperative hospital stay in the observation group was （8.81±1.50） d， which was shorter than （10.56±1.53） d in the control group， and the difference was statistically significant （t=5.315， P<0.001）. Abdominal VAS score at 6 h after surgery in the observation group was （1.85±0.41） points， which was lower than （2.06±0.50） points in the control group， the difference was statistically significant （t=2.147， P=0.035）. Abdominal VAS score at 12 h after surgery in the observation group was （2.28±0.56） points， which was lower than （2.59±0.51） points in the control group， the difference was statistically significant （t=2.637， P=0.010）. Within 3 d after surgery， the incidence of complications was 3.92% in the observation group， which was lower than 19.44% in the control group， the difference was statistically significant （字2=3.936， P=0.047）. Conclusion： Compared with traditional open surgery， slice anatomical technique during laparoscopic UPJ plasty has less intraoperative blood loss， shorter surgical time， faster postoperative recovery and milder pain degree， and the latter one can reduce the occurrence of complications， therefore it is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Slice anatomical technique Laparoscopy Ureteropelvic junction plasty Ureteropelvic junction deformity

First-author’s address： Xinyu People’s Hospital， Jiangxi Province， Xinyu 338000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.17.001

肾盂输尿管连接处（UPJ）畸形可造成肾脏集合系统扩张、进行性肾功能损害[1]。在过去几十年里，开放性肾盂成形术被公认为是治疗UPJ畸形的最有效方法，近年来随着腔内泌尿外科的发展，微创手术方法逐步形成，腹腔镜下UPJ成形术已成为UPJ畸形的主要治疗手段[2-3]。然而，有研究指出腹腔镜UPJ成形术用时远大于开放手术，且术后并发症发生率与开放手术相当，治疗UPJ畸形优势不明显[4]。而层面解剖技术能快速确定手术路径，确保精细操作，缩短手术时间，降低术中并发症发生率，现已应用于后腹腔镜肾癌根治术中[5]。对此，本研究为探讨层面解剖技术在腹腔镜下UPJ成形术中的安全性和可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年3月-2022年1月新余市人民医院收治的87例UPJ畸形患者的临床资料。纳入标准：（1）符合UPJ畸形诊断标准[6];（2）患者均进行了手术治疗。排除标准：（1）合并心、肺、肝、肾等器官功能不全;（2）合并恶性肿瘤;（3）半年内有泌尿系统手术史。根据手术方式的不同将患者分为对照组（n=36）和观察组（n=51）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组采用传统开放手术，术前常规禁食，清洁灌肠，留置导尿管，预防性使用抗生素，患者取健侧卧位，行气管插管全麻。取12肋下腰部斜切口，长约8 cm，逐层切开至腰上三角。入腹腔后间隙，找到肾脏及输尿管，游离肾脏中下部、肾盂、输尿管上段，显露UPJ，根据术中情况处理UPJ，用缝线在上下、前后标志其切除位置，用5-0或6-0的可吸收缝线缝合，注意缝合时避免扭转，输尿管内置入5F双J管。吻合口旁放置引流管1根，引流管<10 mL时拔除引流管。术后进行止血、补液、预防感染等治疗。

观察组在腹腔镜下UPJ成形术中应用层面解剖技术，术前常规禁食，清洁灌肠，留置导尿管，预防性使用抗生素，全麻下手术，取右侧80°斜卧位，根据情况置入3、4个套管针，在层面解剖理论技术指导下寻找各组织器官间无血管层面间隙，在无血管层面游离结肠、胰腺、脾脏、十二指肠、肾脏及肾蒂、血管、输尿管上段;充分暴露UPJ。将UPJ处畸形段斜行切除;留置6F双J管，纵行切开肾盂，裁剪修整肾盂;腹腔镜下采用4-0可吸收线将输尿管断端与肾盂断端全层间断缝合（输尿管内置入5F双J管）。吻合口旁放置引流管1根（引流管<10 mL时拔除引流管），将肾盂全层缝合关闭，检查缝合严密，吻合口无张力，处理应急情况如大出血，粘连，周围脏器损伤等。术后止血、补液、预防感染等治疗。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组术中基本情况，包括术中出血量、手术时间。（2）比较两组术后恢复情况，包括拔除引流管时间、下床活动时间、肛门恢复排气时间及术后住院时间。（3）比较两组术后腹部疼痛程度，于术后3、6、12 h分别对患者腹部进行疼痛评估，使用视觉模拟评分法（VAS）进行评分，最高分为10分，分数越高说明患者疼痛程度越强烈[7]。（4）比较两组术后3 d内并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男27例，女9例;年龄14～50岁，平均（24.17±6.11）岁;手术部位：左肾19例，右肾17例。观察组男36例，女15例;年龄17～52岁，平均（25.58±6.27）岁;手术部位：左肾28例，右肾23例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组术中基本情况比较 观察组术中出血量少于对照组，手术时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组术后恢复情况比较 观察组拔除引流管时间、下床活动时间、肛门恢复排气时间、术后住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组术后腹部疼痛评分比较 术后3 h，两组腹部疼痛评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后6、12 h，观察组腹部疼痛评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

UPJ畸形可引起肾盂积水、肾功能障碍等，UPJ畸形形成原因较多，主要与输尿管发育不全、扭曲、肌层肥厚及纤维组织增生等因素有关，肾盂出口位置较高、肾盂输尿管外血管畸形、异位及纤维增生等也可引起畸形的发生[8]。UPJ畸形发生后尿液排出受阻，肾盂积水，易并发结石、感染，肾實质受压后肾功能进行性减退，甚至发生肾功能衰竭，还可能因肾脏功能受损发生继发性高血压[9]。临床上多采取手术治疗，手术方式包括开放性肾盂成形、畸形段切除或扩张等。开放性手术成功率高，远期效果良好，但创伤较大，患者恢复较慢，住院时间较长，而且可并发多种并发症[10]。近年来随着腹腔镜技术的不断发展，临床医生的操作技术不断完善，临床经验不断积累，使得UPJ畸形治疗逐渐向微创方向迅速发展[11]。

本次研究中，观察组术中出血量少于对照组，手术时间短于对照组（P<0.05），这说明在腹腔镜下UPJ成形术中应用层面解剖技术相比于传统开放手术，术中出血量更少、手术时间更短，可能是因为传统开放手术要切开各层肌肉筋膜等组织，切口较长，创伤较大，不可避免的损伤血管使得术中出血量明显升高[12]。而腹腔镜UPJ成形术采用“小切口”微创技术，能避免过多离断血管，降低患者术中出血量和输血率[13];并且在腹腔镜下UPJ成形术中应用层面解剖技术还能清楚显示肾脏组织的細微结构，相比于传统开放手术视野更清晰，手术更加准确、精细，能避免其他脏器受到不必要的干扰损伤，进而有效缩短手术时间，改善患者术中基本情况[14]。

本研究结果显示，术后6、12 h，观察组腹部疼痛评分均低于对照组，且观察组下床活动时间、术后肛门恢复排气时间、术后住院时间均短于对照组（P<0.05），其原因可能是传统开放手术创伤较大，术后切口疼痛明显，患者应激反应较强烈，易影响患者肠功能恢复[15]。而腹腔镜UPJ成形术创伤小，创口愈合较快，术后应激反应较弱，患者术后早期就能进行饮食、翻身活动，可有效促进患者胃肠蠕动，加快患者术后恢复，进而缩短患者下床活动时间和住院时间[16]。

本研究还发现观察组术后拔除引流管时间短于对照组（P<0.05），且术后3 d内，观察组并发症发生率低于对照组（P<0.05），这可能是由于传统开放手术创伤较大，局部解剖结构破坏明显，细小血管离断较多，术后渗血严重，进而延长术后引流管留置时间，同时传统开放手术还将腹腔内脏器暴露在外，增加了腹腔感染、切口感染和脏器损伤的风险，并且腹腔内血管丰富，术后出血不易发现，易引起失血性休克等不良后果[17]。而腹腔镜UPJ成形术作为一种微创手术，对患者影响较小，在降低患者术中出血量的同时，保证患者手术耐受能力，进而减少术后感染的发生[18];而腹腔镜UPJ成形术还采用了层面解剖技术，通过以腹腔解剖技术为指导，可以精确解剖，避免手术失血和误伤，减少腹膜和肾静脉损伤的可能，从而使得其术后并发症明显降低[19-20]。然而本研究还存在一定不足之处，因此次研究是将在腹腔镜下UPJ成形术中应用层面解剖技术与传统开放手术相比较，无法体会出层面解剖技术的具体效果，下一步需将在腹腔镜手术病例间进行对比深入研究。

综上所述，在腹腔镜下UPJ成形术中应用层面解剖技术相比于传统开放手术，其手术时间更短、术中出血量更少、术后恢复更快，并且还能降低患者术后疼痛程度，减少术后并发症发生，对患者预后有利。

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（收稿日期：2022-04-18） （本文编辑：张明澜）