慢性阻塞性肺疾病221 例的药物相关问题回顾性分析

陈龙，李霞，黄玲梅，官真水

1.成都市双流区东升社区卫生服务中心，四川 成都 610200；2.成都市双流区第一人民医院，四川 成都 610200

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以持续气流受限为特征的常见疾病［1］。COPD 发病率和病死率均高［2］，已成为严重危害公众健康的重大慢性疾病［3］。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者往往合并多种疾病、多伴有肝肾功能不全、认知功能障碍等，随着用药品种的增多，药物治疗方案复杂性的增大，药物相关问题的发生率大大提升［4］。药物相关问题（drug-related problems，DRPs）是指药物治疗过程中出现的实际或潜在干扰预期治疗结果的事件或情况，包括药物不良反应、药物不良事件等［5］。欧洲药学监护联盟协会（PCNE）分类系统是一种能将DRPs 进行科学分类的系统，经过改良的PCNE分类系统（9.0 版）能更加清楚和完整地分类所有DRPs。PCNE 分类系统包括5 个部分：（1）问题类别（Problem，P）；（2）原因类别（Cause，C）；（3）介 入方案类 别（Planned interventions，I）；（4）介入方案接受类别（Intervention acceptance，A）；（5）DRPs 状态类别（Status of the DRPs，O）。每个部分均包含子目录［6］。本研究将审核医嘱过程中发现的DRPs 通过PCNE 分类系统进行精准识别并进行分类，而后分析DRPs 的发生原因及其影响的危险因素，以期有助于分析AECOPD 患者DRPs 特点，为临床药师实施药学监护的侧重点提供参考。

1 数据来源与方法

1.1 数据来源

利用临床药学管理系统（PASS）抽取2020 年1 月至2020 年12 月成都市双流区第一人民医院呼吸与危重症病区AECOPD 的患者，提取患者的医嘱及病历信息。

纳入标准：根据2020 版慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）指南［7］临床诊断为慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重的患者。

排除标准：（1）患者信息不全无法全面判断药品适应性；（2）患者要求终止治疗或者自动出院者；（3）临床资料统计不完全或者无法进行统计者。

1.2 方法

1.2.1 点评依据及指标 点评依据《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则（2015 版）》等法律法规、药品说明书、最新的临床指南及诊疗规范。

1.2.2 医嘱审核流程 首先利用PASS 系统对入选的AECOPD 患者医嘱进行回顾性审核，审核筛选出的DRPs 由高年资西药临床药师对西药审核问题进行复核确认，中药饮片及中成药由中药临床药师复核确认，去除假阳性结果后作为信息化审核结果。同时，西药临床药师对西药进行人工审核，饮片及中成药由中药临床药师进行人工审核，人工审核问题作为系统审核问题的补充。两者总和作为最终结果。运用PCNEDRP 分类系统（V9.0 版）分析DRPs 的问题类型、原因类型。并对其进行分类、编码最后构建数据库。

1.3 统计学方法

用SPSS 21.0 统计软件对DRPs 类型、原因及DRPs 涉及的药物进行描述性分析；单因素分析中，符合正态分布且方差齐的两组计量资料用独立样本t 检验。然后进行多因素分析：以DRPs 发生个数为因变量，以单因素分析结果差异有统计学意义的影响因素为自变量，进行多元线性回归模型分析，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DRPs 问题类别

PASS 系统抽取的AECOPD 共226 例，共审核5 815 条医嘱，其中中成药医嘱共129 条（2.22%）。发现DRPs 166 个，其中西药相关DRPs 143 个（86.14%）；中成药相关DRPs 23 个（13.86%），具体情况见表1。中药相关性DRPs 与西药相关性DRPs 问题类型相似，P1 治疗有效性共94 条，其中西药相关DRPs 有79 条，中药相关DRPs 有15 条；P2治疗安全性共61条，其中西药相关DRPs有57条，中药相关DRPs 有4 条；P3 其他有11 条，西药相关DRPs 有7 条，中药相关DRPs 有4 条。

表1 患者DRPs问题类型分类及所占比例［例（%）］

2.2 DRPs 原因类型

纳入病例中DRPs 原因共198 例，西药相关DRPs 原因175 例，占88.38%，中成药相关DRPs原因23 例，占11.62%。根据DRPs 原因分类，药物选择相关DRPs 占比最高（53.03%），共105 例；其次为药物剂量相关DRPs（22.73%），共45 例。具体情况详见表2。

表2 患者DRPs原因分类及所占比例

2.3 影响DRPs 发生的单因素分析

单因素分析结果显示：合并慢病数≥3 种、药品品种数≥20 种、是否合并存在重症肺炎等方面的DRPs 发生个数比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 影响DRPs发生的单因素分析（个，）

表3 影响DRPs发生的单因素分析（个，）

2.4 影响DRPs 发生的多元线性回归模型分析

以DRPs 发生个数为因变量，以是否合并使用中成药、合并慢病数、药品品种数、是否合并重症肺炎作为自变量进行多元线性回归模型分析。结果显示合并使用中成药、合并慢病数≥3 种、药品品种数≥20 种、合并重症肺炎是影响DRPs 发生个数的危险因素（P＜0.05）。见表4。

表4 多元线性回归分析结果

3 讨论

欧洲药学监护联盟协会分类系统是一个成熟的DRPs 分类系统，其能协助药学专业人员将药物相关问题的类型进行规范的记录并将DRPs 进行科学分类，它是一种阶层式的分类方式，在不同的大类问题下面设了数个“亚组”，有利于问题的各层次分析。2021 版GOLD 指南推荐药师参与到慢性阻塞性肺疾病患者治疗的各个阶段，包括治疗方案调整、患者用药及随访管理等［8］，PCNE 系统能优化临床药师的工作流程，量化临床药师的工作。本研究发现平均每位AECOPD 患者将发生0.73 个DRPs，有学者在37 例AECOPD 患者中，发现了60 个药物相关问题，DRPs 发生率为1.62 个,但其样本量小于本研究［9］。

研究发现DRPs 主要集中在药物治疗的有效性、其次为治疗安全性，国内外文献报道［9-10］中治疗有效性与治疗安全性均为常见的DRPs 类型，但最常见的DRPs 类型各文献报道存在差异性。国内一项关于慢性阻塞性肺疾病（COPD）和脑卒中患者研究报道［10］DRPs 主要集中在药物治疗安全性，而国外一项针对COPD 联合哮喘的病人研究报道［9］指出DRPs 主要集中在药物治疗有效性，结局差异可能与纳入病种不同有关系。从本研究数据可以看出DRPs 发生原因主要是药物的选择不当，占比最大（56.55%）；具体原因包括药物选择不适宜及药物剂量不适宜。药物选择不适宜主要包括抗菌药物的选择、PPI 的选择以及激素的选择，这可能与抗菌药物、激素是AECOPD 患者的主要治疗药物有关［11］，PPI 主要用于预防激素相关性胃黏膜损伤，但是临床医生对于口服与静脉制剂的选择指征把握不准确。而抗菌药物的长期使用和激素的使用均可能增加AECOPD 患者下呼吸道感染风险［12］，故对于AECOPD 患者临床药师需要加强上述三方面药物的监护。而药物剂量不适宜主要表现于以下几个方面：（1）肾功能不全的患者未根据患者肌酐清除率进行剂量调整；（2）患者肾功能进一步恶化或者改善后没有根据肌酐清除率及时地调整药物的剂量；（3）透析患者的药物剂量未根据其每周透析次数进行调整；（4）如两药存在药物相互作用，联用时需要调整剂量而未进行调整。还有一些DRPs 的原因类型，其发生率虽然低但是临床药师工作中还是需要注意，一旦发生可能会造成严重药物不良事件。如本次研究中患者服用了不必要的药物（C7.4），虽只有1 例，但最后导致患者严重肝功能损害，具体情况如下：患者因肺部真菌感染同时使用了医生开具的氟康唑注射液和家属私自喂的“盐酸特比萘芬片”。由于特比奈芬与氟康唑可同时抑制CYP2C9和CYP3A4 酶，因此联合服用氟康唑可使特比萘芬的Cmax 和AUC 分别增加52%和69%。从而增加特比萘芬相关不良反应的发生率。

在本研究中为了更全面地研究，更真实地反映出患者的实际用药情况，在医嘱审核时加入了中药临床药师，专门针对中成药进行医嘱审核。虽然中成药相关DRPs 只有23 个，占13.86%，但是中成药医嘱只有129 条，相当于每6 条中成药医嘱就会出现一个DRPs。中成药DRPs 发生率高的原因可能有以下几个方面：（1）据报道，目前42.0%的中医医疗服务由非中医类医院提供［13］，其中绝大部分医生没有中医相关背景，对于中成药的使用仅能参考药品说明书，然而中成药的规范使用应该根据患者实际临床症状进行辨证论治后再进行使用。比如慢性咽炎患者开具蓝芩口服液，蓝芩口服液说明书明确指出清热解毒、消肿利炎，用于急性咽炎，故慢性咽炎患者使用蓝芩口服液不适宜。（2）中医临床药师目前数量少［13］，临床实践工作参与度低［14］，中西药临床药师联合工作的模式开展较少。（3）中西药之间药物相互作用未受到临床医生重视。鉴于此：药师需要对该类药物进行重点监护，加强中成药知识方面的宣教工作，可逐步推行中西药临床药师联合工作模式。

在本研究中性别、年龄与DRPs 的发生个数没有相关性，同时研究［15］也表明性别和年龄不能预测DRPs 的发生，研究结果基本一致。本研究发现合并使用中成药、合并慢病数≥3 种、药品品种数≥20 种、合并重症肺炎是影响DRPs 发生个数的危险因素。即表明在临床药师工作中对于合并基础疾病多、使用药物品种多、合并有重症感染的患者需要及早地干预其药物治疗，以减少DRPs 发生个数，促进患者的用药安全。

综上，研究表明，运用PCNE 分类系统能对住院AECOPD 患者的DRPs 进行收集、整理、分类及分析，为药师工作的规范性和可量化性提供参考。同时通过PCNE 分类系统所得的数据可以对其影响因素进行分析，为药师事前干预对象的选择提供参考数据。