经鼻烟壶区桡动脉穿刺置管术用于冠状动脉介入术的安全性观察及体会*

梁宇鹏, 刘培中, 张和针, 刘擎, 杜鹏冲, 艾长江, 聂梓权

广东省中医院珠海医院心血管内科(广东珠海 519000)

目前经皮冠状动脉(冠脉)介入诊疗术入径以桡动脉途径(radial access,RA)为首选，具有患者痛苦少、并发症少等优点，其使用率达到90%以上[1]。一种新型的桡动脉穿刺置管技术选择入径位于拇长展肌腱、拇长伸肌腱、拇短伸肌腱、桡骨茎突围成的三角形凹陷区，即鼻烟壶区，被称为经鼻烟壶区桡动脉入径(distal radial artery，DRA)。有研究显示该入径具有患者舒适度高、压迫止血时间短及对桡动脉损伤小等优点[2]，但目前临床研究仍然较少，本研究探讨该入径用于经皮冠脉造影术及介入治疗术的安全性，为后续的临床研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月至2020年12月在广东省中医院珠海医院住院，入院诊断考虑冠心病可能，拟行经皮冠脉造影术或介入治疗的患者120例,其中男82例，女38例，年龄(63.96±11.09)岁。根据入径不同分为经鼻烟壶区桡动脉入径组(鼻烟壶区组)和经常规桡动脉入径组(常规组)，每组各60例，两组患者基线资料情况详见表1。

纳入标准：所有拟行冠脉造影检查或冠脉介入的患者。排除标准：(1)桡动脉搏动消失，无法触诊穿刺者；(2)Allen试验阴性者；(3)慢性肾脏病4期以上者；(4)血流动力学不稳定者。该研究经由广东省中医院伦理委员会审批(BF2021-071-01)，经患者及家属同意并签署手术知情同意书。

1.2 操作要点

1.2.1 穿刺置管方法 常规消毒患者前臂、手背和手掌，鼻烟壶区组取鼻烟壶区桡动脉为穿刺点(图1-A)，常规组选择桡骨茎突近端桡动脉为穿刺点，均采用埃普特桡动脉鞘及自带穿刺套管针穿刺，见穿刺针腔回血后推送0.5 cm，撤出针芯后回撤套管见血液搏动性喷出，送入导引导丝至桡动脉内，退出套管，沿导丝置入动脉鞘管(图1-C)，经鞘管注入肝素2 000 U、硝酸甘油200 μg，予行冠状动脉造影，必要时介入治疗。

1.2.2 压迫止血方法 术后拔除动脉鞘管，鼻烟壶区组将纱块折叠放置在穿刺点处，以优力舒弹力绷带加压包扎(图1-D)，术后3 h拆除绷带。常规组使用泰尔茂TR-band桡动脉止血器压迫止血，术后6 h拆除止血器。如有出血，则以相同方法延长压迫时间1 h。

1.3 临床观察指标及定义 观察两组穿刺置管成功率、穿刺置管时间、冠脉造影时间、接受冠脉介入治疗术例数、压迫止血时间、血肿发生率及24 h桡动脉闭塞发生率，术后随访指标包括拇指麻木、活动障碍发生率。观察指标定义：(1)穿刺置管成功：30 min内成功穿刺并置入动脉鞘管；(2)穿刺置管时间：从局部麻醉至置入动脉鞘管并从侧腔回抽见血的时间；(3)冠脉造影时间：从造影第一个体位影像至最后一个体位影像的时间；(4)术口血肿形成：术口周围肿胀并需要给予多磺酸黏多糖乳膏等进行消肿处理；(5)24 h桡动脉闭塞：术后24 h内桡动脉走行区域出现肿胀疼痛，触摸不到桡动脉搏动。

表1 两组患者基线资料比较

注: A:鼻烟壶区解剖图示;B:鼻烟壶区体表位置;C:穿刺置管成功;D:术后加压包扎

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件，用描述性统计分析描述患者基本特点，计量资料以均数±标准差或中位数(四分位数间距)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 主要观察指标结果 两组穿刺置管时间、冠脉造影时间、术后压迫时间相比较差异有统计学意义(P<0.05)，而穿刺置管成功率、冠脉介入患者比例、平均支架置入数、术口血肿发生率、24 h桡动脉闭塞发生率方面，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2；术口血肿多见于反复穿刺的患者(图2-A)，1例患者术后加压包扎后出现严重的血肿，延伸至手背、手掌远端(图2-B、C)，经消肿、止痛、悬吊等保守治疗后缓解。

2.2 术后随访 经鼻烟壶区组有4例诉拇指麻木，无活动障碍，均为轻微，不影响日常生活。

3 讨论

国外临床研究显示经鼻烟壶区桡动脉入径具有对近段桡动脉损伤小、压迫止血时间短等优点，其缺点是较为迂曲、直径小，穿刺难度更高、操作时间更长[2]。Kiemeneij[3]报道经鼻烟壶区桡动脉穿刺置管行冠状动脉介入术其成功率约为89%，多项临床研究显示其成功率在70%～90%之间[4-6]。本研究为单中心的观察性研究，旨在探讨经鼻烟壶区桡动脉入径行冠状动脉造影术及介入治疗术的可行性及安全性，结果显示鼻烟壶区桡动脉入径具有较高的置管成功率，压迫止血时间短、急性闭塞发生率较低等优点。研究中鼻烟壶区组穿刺置管时间更长，穿刺置管成功率略低于常规组，Koutouzis等[7]研究经鼻烟壶区组穿刺时间为(269±251)s，常规组为(140±161)s，差异有统计学意义(P<0.001)。曹俊雄等[8]研究鼻烟壶区组与常规组成功率分别为85%、100%，冠脉造影时间分别为36、19 min，术后压迫止血时间分别为120、240 min，差异有统计学意义。这主要是由鼻烟壶区桡动脉解剖特点所决定，一项日本研究指出鼻烟壶桡动脉血管直径更小，平均值为(2.6±0.5)mm，而桡骨茎突处桡动脉平均直径为(3.1±0.4)mm，差异有统计学意义(P<0.01)，以及更为迂曲等[9]。本研究穿刺置管时间较其他研究更长，其原因可能与研究纳入病例处于鼻烟壶区入径置管术开展的早期阶段，术者多为中低年资医师，相关操作技巧、经验缺乏有关。冠脉介入治疗患者比例、平均支架置入数，两组间差异无统计学意义(P>0.05)，说明经鼻烟壶区桡动脉入径适用于开展经皮冠状动脉介入术，该方面目前已有文献报道经鼻烟壶区桡动脉入径用于冠脉急诊PCI、慢性闭塞病变的处理[10-11]。

表2 两组患者临床观察指标结果比较

注: A:反复穿刺失败后术口血肿形成;B:鼻烟壶区组一例患者术后手部出现严重血肿,图示其手背面；C:与B为同一例患者，图示其手掌侧面

以往的研究报道经鼻烟壶区桡动脉入径的并发症发生率在5.1%～7.9%之间，包括血管痉挛、血肿形成、桡动脉闭塞、动脉夹层、拇指麻木，假性动脉瘤、动静脉瘘未见报道，其中血肿发生率为7.4%，均较为轻微[4，12]。本项研究中经鼻烟壶区组止血时间较短，但是术口血肿发生率似有增高趋势，术口血肿多见于反复穿刺的患者，此外部分患者术后加压包扎后出现术口周围肿胀，向手部远端延伸，其中有1例患者出现严重的血肿，延伸至手背、手掌远端(图2)，经消肿、止痛、悬吊等保守治疗后缓解。其可能的原因是：(1)研究中采用穿透桡动脉对侧壁的穿刺方式可能在拔除动脉鞘后出现对侧壁渗血；(2)由于鼻烟壶区桡动脉穿刺难度更高，在抗凝、抗聚的情况下，穿刺次数越多越易导致血管及组织损伤肿胀；(3)目前国内缺乏专用止血器，术后采用纱块及弹力绷带加压包扎术口，当纱块与术口贴合不紧密或移位时，压迫不充分易导致术口渗血，血肿形成。通过改进穿刺方式，避免多过的穿刺、适时转换为常规桡动脉入径，压迫止血方法改进，将有助于减少术口血肿的出现，以上经验、教训可供拟开展该项技术的单位参考。

综上所述，本项研究认为经鼻烟壶区桡动脉入径用于经皮冠状动脉造影及介入术具有良好的可行性及安全性，可推广使用。但鼻烟壶区桡动脉直径小，迂曲，实践中存在穿刺置管成功率偏低、操作时间稍长及术口血肿发生率偏高等问题，这些问题在开展该技术时应当注意以避免对患者造成伤害，由于本研究为单中心的观察性研究，存在一定的局限性，目前尚有待更大样本量的临床研究来证实，并提出相应的解决办法，从而使该技术更好地服务于临床。

利益相关声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献说明：梁宇鹏负责提出调研整理文献、设计研究方案、实施研究过程、统计分析、起草论文；刘培中负责研究选题、指导性支持、修订论文、审核论文;刘擎、杜鹏冲、艾长江等负责实施研究过程、相关操作及临床观察；聂梓权负责研究数据收集、整理。