《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》中医药部分更新解读*

刘云涛, 王进忠, 郑丹文, 郭建文, 丁邦晗, 邹旭, 李俊, 张忠德

广州中医药大学第二附属医院、广东省中医急症研究重点实验室(广东广州 510120)

新冠病毒疫情进入第3年，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局于2022年3月15日刊发了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》(以下简称“诊疗方案第九版”)和《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》修订要点[2]，此距《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版修订版)》[1](以下简称诊疗方案第八版修订版)发布已有1年。诊疗方案第九版较上一版本修订要点有5个，其中中医药部分的修订引起业内人士的广泛关注，成为一大亮点。主要体现在篇幅得到大幅增加，方案中“结合各地临床救治经验，加强中医非药物疗法应用，增加了针灸治疗内容；结合儿童患者特点，增加儿童中医治疗相关内容。”本团队参加了诊疗方案第九版的部分修订工作，现结合新冠肺炎诊疗现状和部分参编专家的访谈内容，对该方案的中医药部分的更新内容作一解读，供读者参考。

1 诊疗方案第九版中医药内容修订的大背景

新冠肺炎疫情暴发至今，中医药及早、广泛而深入地参与了新冠肺炎的诊治。在“外防输入、内防反弹”的总体防控策略下，近1年来国内新冠肺炎疫情呈现不同气候区域、不同年龄阶段、不同变异株感染(德尔塔、奥密克戎)、多点散发、多链条输入的特点，中医适时调整诊治策略，在临床、科研、药物研发等方面，取得了一定成效。总体而言，经过深入的临床观察和实际诊疗，中医学对新冠肺炎病机、辨证分型有了新的认识；随着中药新药复方颗粒剂的研发和应用，以及针刺、艾灸等中医非药物疗法的临床和试验研究的开展，中医药治疗新冠肺炎的可选择手段日臻完善；其次，基于儿童体质特点，结合儿童新冠肺炎患者诊治经验，对中医药参与儿童新冠肺炎患者的诊治工作有了初步的指导意见。以上各个方面，共同促进了诊疗方案第九版中医药内容的更新与完善，也从侧面印证了中医药参与新冠肺炎的诊治是一个逐渐磨合、逐渐自信的过程。

2 诊疗方案第九版有关中医药部分的主要更新内容

2.1 诊疗方案第九版与诊疗方案第八版修订版的中医药章节安排异同 诊疗方案第九版中医内容属于全文“治疗”部分第九节，诊疗方案第八版修订版中医内容属于全文“治疗”部分第七节，均包括医学观察期和临床治疗期治疗，诊疗方案第九版新增第三点“儿童中药治疗”。

2.2 具体更新内容 诊疗方案第九版以临床分期对应不同中医治疗，按照分期先后顺序更新内容。

2.2.1 总体指导部分 由诊疗方案第八版修订版“各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况”更新为诊疗方案第九版“各地可根据病情、证候及气候等情况”，删除有关“不同体质”的表述。

2.2.2 新冠肺炎“临床治疗期(确诊病例)”部分 增加清肺排毒颗粒(中药新药)：清肺排毒颗粒服法，开水冲服，一次2袋，2次/d。疗程3～6 d。删除清肺排毒汤处方来源。

2.2.3 新冠肺炎“轻型”部分 (1)修正内容：“寒湿郁肺证”临床表现增加腹泻，更改“苔白厚腐腻或白腻”为“苔白厚腻或腐腻”。(2)增加内容：①“寒湿郁肺证”增加了“寒湿疫方亦适用于普通型患者”内容。②“湿热蕴肺证”增加了推荐中成药金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)。金花清感颗粒口服，一次1～2袋，3次/d，疗程5～7 d。连花清瘟颗粒口服，一次1袋，3次/d，疗程7～10 d。连花清瘟胶囊口服，一次4粒，3次/d。③新增“针灸治疗”，推荐穴位：合谷、后溪、阴陵泉、太溪、肺俞、脾俞。针刺方法每次选择3个穴位，针刺采用平补平泻法，得气为度，留针30 min，1次/d。

2.2.4 新冠肺炎“普通型”部分 (1)修正内容：“湿毒郁肺证”推荐处方宣肺败毒方组成：生麻黄改为麻黄，苦杏仁改为炒苦杏仁，生薏苡仁改为薏苡仁，茅苍术改为麸炒苍术，青蒿草改为青蒿，生甘草改为甘草，干芦根改为芦根。(2)增加内容：①“湿毒郁肺证”增加了推荐中成药宣肺败毒颗粒(中药新药)冲服，一次1袋，2次/d，疗程7～14 d，或遵医嘱。②新增“疫毒夹燥证”：临床表现为恶寒、发热、肌肉酸痛、流涕、干咳、咽痛、咽痒、口干、咽干、便秘、舌淡少津，苔薄白或干、脉浮紧。推荐处方“宣肺润燥解毒方”：麻黄6 g、杏仁10 g、柴胡12 g、沙参15 g、麦冬15 g、玄参15 g、白芷10 g、羌活15 g、升麻8 g、桑叶15 g、黄芩10 g、桑白皮15 g、生石膏20 g。1剂/d，水煎400 mL，分2次服用，早晚各1次；新增推荐中成药：金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)。金花清感颗粒口服，一次1～2袋，3次/d，疗程5～7 d。连花清瘟颗粒口服，一次1袋，3次/d。疗程7～10 d。连花清瘟胶囊口服，一次4粒，3次/d。③新增针灸治疗推荐穴位：内关、孔最、曲池、气海、阴陵泉、中脘。针刺方法：每次选择3个穴位，针刺采用平补平泻法，得气为度，留针30 min，1次/d。

2.2.5 新冠肺炎“重型”部分 (1)增加疫毒闭肺证：推荐中成药化湿败毒颗粒(中药新药)开水冲服，一次2袋，2次/d或遵医嘱；(2)新增针灸治疗推荐穴位：大椎、肺俞、脾俞、太溪、列缺、太冲。针刺方法每次选择3～5个穴位，背俞穴与肢体穴位相结合，针刺平补平泻，留针30 min，1次/d。

2.2.6 新冠肺炎“危重型”部分 (1)“免疫抑制”改为“免疫调节”；(2)新增针灸治疗推荐穴位：太溪、膻中、关元、百会、足三里、素髎。针刺方法选以上穴位，针刺平补平泻，留针30 min，1次/d。

2.2.7 新冠肺炎“恢复期”部分 新增针灸治疗推荐穴位：足三里(艾灸)、百会、太溪。针刺方法选以上穴位，针刺平补平泻，留针30 min，1次/d。隔物灸贴取穴大椎、肺俞、脾俞、孔最、每次贴敷40 min，1次/d。

2.2.8 新增新冠肺炎“儿童中药治疗” “儿童患者的中医证候特点、核心病机与成人基本一致，治疗参照成人中医治疗方案，结合儿童患者临床症候和小儿生理特点，辨证酌量使用。可选择儿童适用中成药辨证使用。”

3 诊疗方案第九版更新内容的科学依据与中医药疗效体现

3.1 中医表述更为严谨，中医临床表述、药物炮制适时修订 诊疗方案第九版对中医术语的描述、疾病表现和药物组成更为专业和严谨。经过早期中医药抗击新冠肺炎的应用，提示不同病情、证候和气候对用药影响更大。个人体质是遣方用药的参考，但传统中医对“体质”的辨识标准争议较大，具体临床应用也有所差别。其次对寒湿郁肺的临床表现以及宣肺败毒方部分药物炮制法进行修订，使其更符合临床实际。

3.2 新药研发成果及时应用临床，新冠肺炎病机认识更为全面 中医药治疗新冠肺炎的经典“三方”清肺排毒汤、宣肺败毒汤、化湿败毒汤均制备成复方颗粒制剂，申请中药新药，加入诊疗方案第九版，临床应用更为方便，也是中药新药开发的成果和疗效体现。

其次，诊疗方案第九版对中医证型根据实践进行调整，基于不同气候区域面临的临床证型特点，尤其在甘肃新冠肺炎防控工作中的关于燥邪的病机认识和其他区域临床见到的湿阻化燥[3]的临床案例，为新冠肺炎普通型中新增“疫毒夹燥证”提供依据，提示中医对新冠肺炎的病机掌握与时俱进，更为全面。同时我们也要认识到不同新冠肺炎变异株导致的临床症状有所差异，在目前和将来的一定时间，随着新冠病毒的变异和人体对病毒的机体反应变化，中医对新冠肺炎的病机认识甚至辨证分型还会随机调整，这也是中医顺应临床，逐步提高的过程。

3.3 针灸治疗分期论治，选穴精当、操作规范，具有较强的指导性 本次诊疗方案更新要点新增了“针灸治疗”，涵盖了轻型、普通型、重型、危重型和恢复期，推荐了对应穴位，提供了针刺和艾灸等非药物疗法的操作方法。早在2020年2月19日中国针灸学会发布了《新型冠状病毒肺炎针灸干预的指导意见(第一版)》[4]，其中主要为艾灸治疗。2020年3月1日中国针灸学会再次发布《新型冠状病毒肺炎针灸干预的指导意见(第二版)[5]，将针灸治疗规范化。同期，湖北省中医院联合多所医疗科研机构开展了隔物灸贴治疗新冠肺炎的临床研究[6]，取得一定疗效，为本次方案更新提供了临床依据。此外，国外中医同行采用针灸治疗新冠肺炎也取得经验，因此在诊疗方案中加入针灸治疗符合国际中医药抗疫的现实需求。

本次诊疗方案更新中针、灸穴位的选择考虑了疾病轻重不同，轻型、普通型选穴注重疏风解表，其中轻症患者兼以活血清热，其选穴有“合谷”，普通型患者表现为气促、咳血，因此选穴考虑纳入“孔最”。重型、危重型选穴注重调补脾肾以辅助脏器功能恢复；恢复期以清除余毒，恢复元气。为避免操作者针刺手法不一致，均采用平补平泻法，针刺方法每次选择3个穴位，留针30 min，简单、实用且有效。尤其在针刺过程中注重“得气”，体现了针灸治疗的内涵。

如上所述，诊疗方案第九版针灸治疗部分推荐了具体的穴位与针法，体现了选穴精当、手法统一的特点，有利于临床开展。但实际应用过程中，为避免职业暴露，针(灸)具的选择同样重要，我们认为针具方面可以选择套管针，灸法必要时选择无烟灸或艾灸箱治疗。此外还要考虑诊疗方案提供了分期选穴的原则，针对不同患者的体质和基础性疾病，同样可以结合个体化治疗，以达到最佳疗效。

3.4 首提儿童中药治疗，具体方案可结合临床灵活应用 诊疗方案第九版的另一个亮点是儿童中药治疗的选择。新冠肺炎爆发以来，湖北省、北京市、天津市、河南省、河北省、陕西省、黑龙江省等多个地区制定了儿童患者中医治疗方案，2020年3月至2021年5月国内多所医疗科研机构联合制定了《儿童新型冠状病毒感染诊断、治疗和预防专家共识》第1～3版[7-9]，其中包括了儿童中药治疗。临床上，中医药治疗儿童新冠肺炎患者同样取得了一定疗效[10]，为诊疗方案第九版纳入儿童中药治疗提供了指引。儿童为“纯阳之体”，具有“脏腑娇嫩，形气未充”“发病容易，传变迅速”等特点，具体用药方面，诊疗方案第九版建议参照成人中医治疗方案酌量应用，主要体现儿童用药的灵活性，注重“一人一方、一人一策”的儿童施治方案。这与各省的儿童患者中药治疗存在一定差异，希望有更多的临床证据指引具体方药的制定。

综上所述，新版诊疗方案在中医术语的专业化、中药新药(复方颗粒剂)的应用、新增证型、针刺和艾灸等非药物治疗方法、儿童中医治疗等多个方面对中医药内容进行更新，使其中医治疗更贴近实际，具有较强的指导意义。但同时我们也要认识到，中医治疗新冠肺炎在高质量的临床和机制研究方面仍有欠缺，循证依据值得进一步挖掘，在不同变异株流行状态下中医诊疗方案的调整、基于“治未病”理念针对无症状感染者的中医诊疗方案以及新冠肺炎后遗症/恢复期的系统化治疗等方面仍有进一步探讨和研究的必要。此外，针对当前香港、上海、吉林等疫情高发地区，需要结合当地特有的气候和流行病学特征，灵活应用，并将救治经验作为下一版诊疗方案的更新基础。实践是检验中医药疗效的唯一标准，相信新冠病毒感染性疾病的中医药诊疗方案仍将在临床中得到进一步验证和提炼，并不断更新、完善。

利益相关声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献说明：论文撰写为刘云涛、王进忠，文献检索与整理为郑丹文，构思与设计为郭建文、丁邦晗、邹旭，论文修订为李俊、张忠德。