全髋关节置换术与半髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折临床对比研究

张红彪

河南开封市第二中医院骨二科 开封 475000

股骨颈骨折(femoral neck fracture，FNF)是临床常见的四肢骨折类型之一，老年人群由于存在骨质疏松等退行性病变，低能量损伤即可导致FNF。空心钉固定及髋关节置换术是两种主要的治疗手段，对于移位较明显的GardenⅢ型、Ⅳ型FNF患者，应采用关节置换术[1]，以利于患者早期下床活动和提高其生活质量。主要有半髋关节置换术即人工股骨头置换术(femoral head replacement，FHA)和全髋关节置换术(total hip replacement，THR)两种手术方式[2-3]。本文拟通过本项小样本前瞻性研究，以初步探讨FHA术与THR术治疗老年FNF患者的效果。

1 资料和方法

1.1一般资料本研究已经我院伦理委员会审批，纳入2019-01—2020-11于我院行髋关节置换术的患者。纳入标准：(1)均依据患者的外伤史、临床表现，以及影像学检查结果明确诊断。(2)年龄≥60岁，均为单侧新鲜性骨折。(3)治疗依从性好，临床及随访资料齐全。(4)患者均签署知情同意书。排除标准：(1)存在心、脑、肝、肾等重要脏器严重病变，不能耐受置换手术的患者[4]。(2)病理性、陈旧性股骨颈骨折，以及合并股骨头缺血性坏死和类风湿关节炎者。(3)其他部位骨折、神经损伤患者。根据髋关节置换术的方式分为FHA组和THR组。

1.2手术方法气管插管全身麻醉，患者取健侧卧位，常规消毒、铺巾。经髋关节后外侧切口逐层切开，显露髋关节，暴露骨折断端，将股骨头取出。THR组：修整股骨颈残端，清理髋盂、髋臼，以及髋唇剩余的关节囊。髋臼锉磨削髋臼至合适大小的半球形。按前倾角15°～ 25°、外展角35°～45°安装、固定合适的髓臼杯。扩髓后根据骨质情况安装合适的股骨柄假体。调整角度安装股骨头假体，复位髋关节。活动髋关节，确认其活动度、松紧度合适后充分冲洗，留置引流管，逐层缝合切口。FHA组：将股骨颈残端修整干净后扩髓，然后置入合适规格的人工股骨头假体，与髋臼对位复位髋关节。检查髋关节稳定性与活动度良好，测量下肢长度满意后，充分冲洗，留置引流管，逐层缝合切口。2组患者术后均予以抗感染、消肿、营养支持等常规治疗。拔除引流管后在病情许可下鼓励患者早期在康复医师指导下开展各项功能锻炼[5-6]。

1.3观察指标及疗效判定标准(1)围术期指标：手术时间、术中出血量、术后引流量和住院时间。(2)术前、术后6个月和12个月采用Harris 评分评估髋关节功能[7]：含疼痛、关节运动、关节功能、行走能力4个维度，总分为100分。优为90～100 分，良为80～89分，可70～79分，差<70 分。(3)住院期间及随访期间并发症：呼吸道感染、下肢深静脉血栓形成(DVT)、压疮，以及假体周围骨折、假体脱位、异位骨化。

2 结果

2.1基线资料研究周期内共有符合纳排标准的患者48例，每组24例。2组患者的性别、年龄、骨折类型等基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2围术期指标THR组患者的手术时间长于FHA组，术中出血量和术后引流量多于FHA组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者的住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组围术期指标比较[ n(%)]

2.3Harris评分2组患者术前的Harris评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月、12个月时，2组患者的Harris评分均较术前逐渐显著改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患者术后6个月时的髋关节功能Harris评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后12个月时THR组患者的Harris评分优于FHA组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后髋关节功能Harris 评分比较

2.4并发症住院期间2组患者的并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。术后随访12个月期间THR组患者的并发症发生率低于FHA组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者的并发症比较

3 讨论

对移位较小的GardenⅠ型、Ⅱ型新鲜FNF患者，可采用传统的牵引和空心钉固定。对于GardenⅢ型、Ⅳ型等FNF患者，考虑到老年人群常存在骨质疏松，空心钉固定的把持力不够影响固定的牢靠性，术后无法早期康复训练，增加骨折端再发移位风险；此外，老年患者骨折端的血运较差，若骨折不愈合或发生股骨头缺血坏死，则需再次手术；加之患者术后需长时间卧床，易并发呼吸系统、泌尿系统、压疮等并发症。不但严重影响患者的康复，而且可加重原有的并存疾病，使全身情况恶化而危及患者的生命安全。因此，越来越多的医生和患者选择人工髋关节置换术[8]。

本研究结果显示：THR组患者的手术时间长于FHA组，术中出血量和术后引流量多于FHA组；术后12个月的髋关节功能Harris评分优于FHA组，并发症发生率低于FHA组，差异均有统计学意义。而且在住院期间THR组患者的并发症发生率与FHA组差异无统计学意义。提示对老年FNF患者实施THR是安全可行的：(1)THR术是由股骨头假体-髓臼假体组成，完全而严密匹配，可提供一个灵活的关节。虽然手术操作相对复杂，术中出血量较多，手术时间较长，手术创伤较大，对患者手术耐受性要求相对较高。但远期髋关节功能效果更为可靠，而且髋关节脱位率和翻修率均低于FHA术。(2)FHA术具有手术创伤小、手术时间短、术中失出血量较少等优点，且与THR术的近期效果差异无统计学意义。但随着使用时间延长，FHA术存在髋臼磨损情况，致使髋关节功能逐渐受限，并发症多，翻修率较高，较大影响了髋关节功能。

基于两种术式各有优劣，临床在选择髋关节置换方式时应该综合考虑患者的年龄、对手术的耐受能力、活动能力、骨折类型，以及患者对术后活动能力的期望值；并评估手术、麻醉等多种因素可导致的风险，遵循个体化手术治疗原则予以选择。对于全身情况尚可、骨折前存在髋关节疾病、髋关节活动需求较高，以及预期寿命长的老年FNF患者，宜采用THR术。而对于全身状况较差、预期寿命不长，以及对髋关节功能要求不高的患者，应优先考虑采用FHA术治疗。以降低手术风险，提高手术的安全性[9-10]。

无论采用何种髋关节置换手术，都必须注意：(1)术前应完善各项常规检查和专科检查，全面评估患者的身体条件和对手术的耐受程度。对存在内科系统疾病者，应请有关专业的专家会诊，控制并存疾病，尽量将手术风险降至最小。(2)术中规范操作，注意恢复患肢的长度和偏心距，确保股骨头的良好覆盖，以保持髋关节稳定性，并避免股骨与骨盆间或假体间的碰撞。(3)围术期采取抗骨质疏松治疗，以巩固手术效果[5,11]。

综上所述， THR术与FHA术治疗老年FNF患者，各有优势和不足。应根据患者的自身条件、骨折类型、对术后功能需求等权衡利弊，个体化选择手术方式。以进一步减少并发症发生风险，提高手术效果和患者的生活质量。