腹腔镜胆总管探查取石术不同入路放置T管和缝合胆总管切口的临床对比研究

廖先明

河南罗山县人民医院急诊科 罗山 464200

胆总管结石是肝胆外科的常见病，患者一般无特异的症状或仅有上腹部不适。胆结石造成胆总管梗阻时，可引起腹痛、寒战高热、黄疸典型的Charcote三联征，此时若未能解除胆总管梗阻和引流出感染的胆汁，随着胆管内压力的持续升高可诱发重症胆管炎或急性胰腺炎而危及患者的生命安全[1-2]。胆总管探查取石、T管引流术是有效的手术方式，腹腔镜胆总管探查取石(laparoscopic common bile exploration，LCBDE)和T管引流术因具有切口小、患者疼痛轻、术后恢复快等优势，已成为首选的手术方式[3-4]。我们开展此项小样本前瞻性研究，旨在初步探讨LCBDE术中传统入路和改良入路放置T管和缝合胆总管切口的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究已获我院医学伦理委员会批准。纳入2019-01—2021-10我院行LCBDE和T管引流术的患者。纳入标准：(1)均符合《外科学》[5]中相关的诊断标准，并经超声、MRCP等影像学检查确诊。(2)胆总管直径>10 mm，无明显狭窄与畸形。(3)患者或其家属理解本研究的目的，均签署知情同意书。排除标准：(1)肝内外胆管多发结石。(2)有上腹部手术史、伴有严重的心脑血管疾病、肝功能分级C级的患者。(3)合并恶性肿瘤及血液系统、免疫系统等疾病的患者。退出标准：(1)未按预定方案完成手术者。(2)未按研究方案要求完成肝功能检查者。根据LCBDE术中放置T管和缝合胆总管切口的入路方法不同分为传统入路组和改良入路组。

1.2方法气管插管静脉复合麻醉，患者取仰卧位，常规消毒、铺巾。术者位于患者左侧，脐下缘做1.0 cm切口，建立气腹，维持腹压10～12 mmHg。置入10 mm Trocar和腹腔镜作为观察孔。剑突下1.0～2.0 cm置入10 mm Trocar作为主操作孔。右腋前线脐水平处、右锁骨中线肋缘下各置入一5 mm Trocar作为辅助操作孔。常规游离出胆囊三角，切除胆囊。分离出胆总管前壁，依据结石大小做1.0～1.2 cm纵切口。将胆道镜由主操作孔经胆总管前壁切口置入胆总管内取出结石。具体取石方法参考文献[6]。传统入路组：将T管和针持通过主操作孔置入，将操作钳通过右锁中线肋缘下的辅助操作孔置入。将T管置于胆总管后缝合胆总管前壁切口。T管经此辅助操作孔引出并固定，将胆囊从剑突下主操作孔取出。改良入路组：将T管和针持通过主操作孔置入后，术者移至患者右侧。将针持通过右腋前线平脐处的辅助操作孔置入，操作钳通过右侧锁中线肋缘下的辅助操作孔置入，其余步骤同传统入路组。2组术后的处理方法参考文献[7]。

1.3评价指标(1)围术期指标：术中出血量，以及手术时间、胆总管缝合时间、肛门恢复排气时间和住院时间。(2)肝功能指标：分别于手术前、术后第3天取清晨空腹血5 mL，应用全自动化分析仪检测白蛋白、总胆红素水平。使用温度计测量患者体温，4次/d，取平均值。(3)并发症：胆漏、胆管狭窄、胆道出血。

2 结果

2.1基线资料研究周期内共纳入符合纳排标准的患者89例，其中改良入路组45例，传统入路组44例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2围术期指标改良入路组术中出血量少于传统入路组，胆总管缝合时间、手术时间、术后肛门恢复排气时间，以及住院时间均短于传统入路组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组围术期指标比较

2.3白蛋白、总胆红素、体温2组患者手术前的白蛋白、总胆红素水平、体温差异无统计学意义(P>0.05)。手术后第3天，2组患者的白蛋白水平高于手术前，总胆红素水平低于手术前，差异有统计学意义(P<0.05)；但2组间的差异无统计学意义(P>0.05)。改良入路组患者的体温与术前差异无统计学意义(P>0.05)；传统入路组患者的体温高于手术前和改良入路组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组手术前后肝功能指标比较

2.4并发症改良入路组术后发生1例(2.22%)胆漏，传统入路组术后发生2例(4.55%)胆漏，均经术中放置的腹腔引流管充分引流后于术后第5～7天痊愈。2组均未发生胆道出血、狭窄等其他并发症。差异无统计学意义(χ2=0.166，P=0.874)。

3 讨论

近年来，随着腹腔镜、胆道镜设备与技术的快速发展，LCBDE的安全性和良好效果已获得认同，作为胆总管结石的首选择期手术治疗方式亦在临床达成共识。但腹腔镜下放置T管和缝合胆总管前壁切口较开腹手术的难度较大，故发生胆漏、出血、狭窄的风险较高，而且一旦发生这些并发症，不但可延长患者的住院时间，甚至还需再次手术，严重影响患者的预后。因此，探讨腹腔镜下放置T管和缝合胆总管前壁切口的入路仍是临床研究的热点课题之一[8-9]。基于此，我们开展了此项小样本前瞻性研究，旨在初步探讨LCBDE术中传统入路和改良入路放置T管和缝合胆总管切口的临床效果。

本研究结果显示，改良入路组的术中出血量少于传统入路组，胆总管缝合时间、手术时间、术后肛门恢复排气时间，以及住院时间均短于传统入路组，差异有统计学意义。手术后第3天，2组患者的白蛋白水平高于手术前，总胆红素水平低于手术前，差异有统计学意义；但2组间的差异无统计学意义。此外，2组手术并发症发生率差异无统计学意义。表明LCBDE术中经两种入路放置T管和缝合胆总管切口，均可有效改善患者的肝功能，但改良入路更利于手术操作，故可减少术中出血量、缩短手术时间，以及促进患者术后顺利恢复。其原因主要为[10-13]：(1)改良入路是在取净结石后术者由患者的左侧移至右侧，主操作孔也随之转移到右腋前线脐水平处；从右侧锁中线肋缘下置入操作钳。明显拓宽了术野，扩大了操作空间，缩短了腹壁与胆总管前壁切口的距离；同时使针持与胆总管前壁切口间的角度更便于术者操作。故可有助于术者精准放置T管、提升胆总管前壁切口的缝合速度和质量、降低胆道出血或狭窄等严重并发症风险，以及促进患者康复。(2)LCBDE毕竟属于有创操作，作为应激源可引起机体产生炎性应激反应而导致患者体温升高[14]。本研究中改良入路组患者手术后第3天的体温已恢复至术前水平，但传统入路组患者的体温仍高于手术前和改良入路组患者，差异有统计学意义。表明改良入路手术引发的炎性应激反应较小，故可减小体温波动，更利于患者术后恢复[15]。综上所述，LCBDE术中采用传统入路和改良入路放置T管和缝合胆总管切口，均可有效改善患者的肝功能，其中改良入路具有术中出血量少，以及胆总管缝合时间、手术时间、术后肛门恢复排气时间、住院时间短和并发症发生率低等优势。但仍需更大样本前瞻性随机对照研究予以证实。