腹腔镜胆总管探查取石术治疗老年胆总管结石的效果分析

张文培

河南禹州市人民医院普外科 禹州 461670

胆总管结石是肝胆外科最常见的疾病之一，占胆石症总数的 20%～30%；随着我国社会人口老龄化进程的加快，老年胆总管结石患者逐渐增多。由于结石可引发胆道梗阻并急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎等严重并发症而危及患者的生命安全，故一旦确诊，应通过及时治疗清除结石、解除胆道梗阻和促进胆汁通畅引流[1-2]。本研究拟通过病例对照分析，以探讨腹腔镜胆总管探查取石术(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)的效果和安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-01—2021-05于我院行胆总管探查取石术治疗的老年胆总管结石患者。纳入标准：(1)年龄≥60 岁，均依据病史、临床表现，以及超声、CT、MRCP等检查明确诊断且符合相关手术指征[3]。(2)均成功完成相关手术，手术过程顺利。排除标准：(1)急性重症胆管炎，或合并严重心、脑血管疾病或恶性肿瘤者。(2)近 1 a内接受腹腔手术或对麻醉、治疗等药物过敏者。将符合上述纳排标准的60例患者分为LCBDE组(32例)和开腹组(28例)。患者均签署知情同意书。

1.2方法[4-5]对合并高血压、糖尿病的患者术前将血压、血糖等指标控制在合理范围内。LCBDE组：气管插管全身麻醉，患者取头高脚低左倾15°卧位，建立人工气腹，腹压维持在12 mmHg左右。常规四孔法解剖 Calot三角，游离胆囊管、胆管动脉，分别予以结扎、切断，实施胆囊切除。显露胆总管，沿胆总管前壁纵轴切开1.0 cm，吸引器吸尽胆汁。将胆道镜置入胆总管内探查，确认结石的大小、数目、部位，以及十二指肠乳头开口情况。较小的结石可直接用水冲出，直径较大的结石采用取石钳或取石网篮取出。再次探查确定胆管内无结石残留、近端胆管通畅后，生理盐水冲洗胆道，留置T管(由辅助操作孔引出)，缝合胆总管切口。注水实验无胆汁漏出后，经文氏孔留置引流管(由另一辅助操作孔引出)。开腹组：气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，常规消毒、铺巾。经右侧肋缘下8～10 cm斜切口入腹实施胆囊切除和胆总管探查取石、T管引流术。具体方法同LCBDE组。2组患者术后常规给予营养支持，合理使用抗生素。常规拔除腹腔引流管及T管。

1.3观察项目及疗效评判标准(1)围术期指标：手术时间、术中出血量，以及术后胃肠功能恢复时间。(2)采用视觉模拟评分法[6](visualanalogue scale，VAS)评价术后12 h、24 h患者的疼痛程度： 总分10分。评分越高，表示疼痛程度越重。(3)术后并发症：切口感染、胆漏、结石残留，以及下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和尿潴留。

2 结果

2.1基线资料2组患者的资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2围术期指标2组均成功完成相关手术，手术过程顺利。2组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。LCBDE组的术中出血量及术后胃肠功能恢复时间均少(短)于开腹组，术后12 h、24 h的VAS评分低于开腹组。差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组围术期指标比较

2.3术后并发症2组均未发生胆管损伤等严重并发症， LCBDE组术后并发症发生率低于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。切口感染经更换敷料后愈合，胆漏经通畅引流、尿潴留和DVT经对症处理后痊愈，残留结石于术后6周采用胆道镜经T管窦道成功取出。

表3 2组患者术后并发症比较

3 讨论

对符合手术指征的老年胆总管结石患者应及时行手术治疗。由于老年人群各器官储备功能不足，机体免疫力低下，对手术的耐受力差，故手术的风险与难度较大。因此探讨疗效确切、应激反应低的治疗方法一直是临床研究的重点。内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)虽然创伤较小，但破坏了Oddi括约肌的结构和功能，而且还需再次行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC )；传统开腹手术是治疗胆总管结石的传统术式，术中通过胆道镜可有效降低结石残留发生率，结石取净率较高且安全可靠。但切口长、创伤大、术中出血多；加之老年患者对手术的耐受性差，术后胃肠功能恢复时间长，疼痛感强烈，影响术后早期离床活动，故不利于术后康复。随着腹腔镜设备、器械的不断改进与完善，以及手术技术的熟练，胆石症的外科治疗已进入腹腔镜微创外科时代[7-8]。本研究结果显示，接受LCBDE与开腹手术的2组患者治疗过程顺利，手术时间组间比较无显著性差异。LCBDE组的术中出血量及术后胃肠功能恢复时间均少(短)于开腹组，术后12 h、24 h的VAS评分和术后并发症发生率低于开腹组，差异均有统计学意义。分析其原因在于：(1)LCBDE在密闭环境下实施手术操作，对腹腔脏器和组织的干扰较小，能有效减轻手术创伤和减少术后肠粘连等并发症发生风险。(2)手术切口小，可有效防止切口感染或脂肪液化。术后疼痛程度轻，患者可尽早离床活动和进食，有利于促进胃肠功能的恢复。毕竟老年患者手术的风险较高，故施术时需注意：(1)腹腔镜下胆道镜的使用及取石技巧是治疗胆总管结石的关键，对手术医师腹腔镜和胆道镜的操作技术、经验、应变能力要求高。故手术医师及其团队成员平常需加强两镜操作的基本功训练和默契配合方法。术中在解剖、分离过程中应避免发生副损伤；缝合胆总管切口时应避免过深、过密、过紧，以防造成胆道狭窄和局部缺血[9]。显露胆总管时，其周围1 cm内尽量不使用电凝止血，以防发生灼伤引起迟发性胆汁漏[10]。(2)目前对于胆总管探查术后一期缝合术的适应证尚未达成共识。虽然I期缝合有助于避免胆汁过度流失引发的电解质代谢紊乱及消化酶丢失等，但大多文献资料显示，其不能完全取代T管引流[11]。因此，应严格掌握腹腔镜胆总管探查取石胆总管I期缝合的指征：①胆总管内径≥1.0 cm。②胆总管内不存在细小充满型结石，且结石松动，容易取出，无胆道狭窄或十二指肠乳头水肿。③胆总管未出现急性炎症改变或炎症程度较轻。④取石后经探查胆总管下端无狭窄及结石残留[11-12]。(3)鉴于老年患者组织愈合能力及抗感染能力差、多存在合并症，因此，除对胆道疾病进行正确的诊断与治疗外，对并存疾病、重要器官功能，以及全身情况均应进行正确评估与处理，严格掌握好手术适应证和把握手术时机[10]。

综上所述，与传统开腹手术比较，LCBDE治疗老年胆总管结石患者，具有术中出血量少，以及术后胃肠功能恢复快、疼痛程度轻和并发症发生率低等优势，是安全、可行的治疗方法。