基于共情机会-共情反应模式的护生共情技能特点分析

护患沟通能力的培养是护理专业本科生教学的重要内容，而共情作为有效护患沟通的基础，共情技能的掌握与护生沟通能力密切相关

。共情机会-共情反应模式理论认为，病人在沟通时很少直接表达自己的情感，而是倾向于向医护人员提供自身情感反应的线索，即共情机会，医护人员只有准确识别这些共情机会并做出合理的共情反应，才能够让病人感到被理解

。但当前关于护生共情能力的培养多偏重换位思考、感同身受的能力提升，对护生识别共情机会、做出共情反应的行为尚缺乏深入的认识

。因此，本研究基于共情机会-反应模式理论，分析护生护患沟通角色扮演视频材料，探究护生护患沟通中的共情行为，即识别共情机会、共情反应的特点，为护生共情技能的培训提供借鉴与参考。

1 对象与方法

1.1 对象

我校护理专业本科生18级和19级的41名学生作为研究对象，女生36名，男生5名，平均年龄20.4岁。研究对象已完成护理心理学一般理论、护患沟通基本技巧内容的学习。

按照民事诉讼法的规定，检察机关有权通过检察建议对审判监督程序以外的其他审判程序中审判人员的违法行为进行监督，但是未规定检察机关提出检察建议之后的程序。比如，审判机关收到检察建议后多长时间内对建议内容向检察机关回复、审判机关收到检察建议后以何种形式对建议内容进行审核、审判机关与检察机关就建议所涉事项认识不一时如何处理等等问题均未明确。这就可能造成民事诉讼中法律监督虎头蛇尾的局面。毕竟，在缺乏程序规制的情况下，监督效果很大程度上将取决于被监督方是否配合，法律监督甚至失去了启动程序的刚性。

1.2 方法

1.2.1 护患沟通角色扮演教学的实施

护患沟通角色扮演是我校护理心理学课程“护患沟通”模块实践教学主要内容，共3课时。实施步骤：①护患沟通情境设计与修订。课程组成员经讨论，结合临床实际情况、案例报道及护生实际沟通水平共设计6个护患沟通情境，分别代表6种常见的护患冲突类型，如病人对护生穿刺失败的不满意、家属陪护与医院管理制度的冲突、病人担心手术而引发的冲突等。情境设计重点在冲突发生的背景和冲突的开始阶段，学生通过合理的推导和演绎主导冲突事件发展，并运用护患沟通技巧化解冲突。6个情境已在3轮教学中使用，每轮教学后根据教学实施情况对情境进行修改，确保情境的合理性、角色扮演难度相似性。②角色扮演的实施。授课前1周教师公布情境内容、角色扮演及课堂讨论要求。角色扮演要求：以小组合作形式完成，小组成员3～5人，时长5～8 min。各小组根据情境内容，自行准备道具、设置环境、角色扮演脚本，并根据脚本拍摄视频。③课堂教学实施。授课时，首先播放学生角色扮演视频，播放结束后其他学生就该组角色扮演中的共情、倾听等沟通技巧的使用、冲突解决过程、情境演绎质量等进行讨论，教师进行相应的点评。

1.2.2 数据与资料的收集

内部控制建设是医院提升内部治理水平的重要抓手，而内部控制措施的实施离不开信息系统的支持。由于医改等内外部环境的变化，内部控制措施需要不断改进才能满足管理的需要。在当前环境下，将业务流程和控制措施固化到医院管理信息系统中强制执行是医院内控建设的核心工作。

(1)改善贫困户信贷服务可获得性。1986年以来，政府一直以财政贴息的方式通过承贷金融机构向贫困地区提供专项扶贫贷款，以改善贫困地区和贫困农户的信贷服务。到2015年专项扶贫贷款累计已发放超过3000亿元[注]数据来自《中国扶贫开发年鉴2016》。。2015年以来中国金融机构给扶贫对象发放精准扶贫贷款，进一步提高了扶贫资金到户的比例和规模，贫困户获得贷款比重达到29%，户均获得精准扶贫贷款近4万元[2]。

冲突解决部分中，共情机会-共情反应共30个，详见表1。其中共情机会类型有4种，间接表达(44.33%)、情绪(30.00%)、护士引发(23.33%)、挑战(3.34%)，详见表2。“护士”共情反应类型前3位的为证实(43.33%)、隐性识别(20.33%)、识别且追问(20.00%)，详见表3。此外，在冲突解决部分，不同类型共情机会下共情反应的层级分布见表4。

2014年教师节，精社5班黎颖仪同学在送给我的贺卡里写道：“您是一位很尽责的校长，您每天都工作到很晚才回去吃饭……食堂里、校门口、教室走廊上经常看见您的身影……您为了我们学生宿舍安装空调的事情四处奔波，为的就是能让我们有个舒适的环境读书、学习。”老师对学生的爱，不需要惊天动地。我常常问自己，教育的目的是什么？我们培英的校训是“信、望、爱”，那么它的关键所在又是什么？

采用内容分析法，以视频文字资料中的话轮为分析单位，对护患沟通中的“病人”提供的共情机会、“护士”共情反应情况进行编码，编码类目采用我国学者邵雨娜等

汉化及修订的“中文版共情沟通编码系统”。该编码系统为编码者提供了医患/护患沟通中每个行为指标的定义和具体示例。编码系统包含2个部分：病人/或家属主动提供的共情机会；医护人员对患方提供的共情机会做出的反应，即共情反应。其中共情机会包括以下5种类型：情绪、进展、挑战、间接表达、护士引发；反应有6种并对应6个级别：0级拒绝、1级敷衍、2级隐性识别、3级识别未追问、4级识别且追问、5级证实、6级共享情绪或经验，共情反应级别越高越有可能让病人感受到被理解、被关注。本研究已获得该工具原作者的授权使用。编码由2位熟悉护患沟通领域的教师分别进行，在编码前对编码人员进行“中文版共情沟通编码系统”使用培训，结合相关文献正确理解每种共情机会、共情反应的定义。当对编码有不同意见时，请1名具有高级职称、熟悉护患沟通领域人员加入讨论、共同决定编码，以保证编码质量。

共收集10个角色扮演视频，平均时长6 min 8 s。从沟通过程来看，冲突情境的演绎方式有3种：普通护士遇到冲突-护士长沟通解决；普通护士A遇到冲突-普通护士B沟通解决；普通护士遇到冲突-自行沟通解决。3种方式涉及的组别分别为5个(50%)、2个(20%)、3个(30%)。从内容上看，所有的沟通均分为2部分：冲突发生与冲突解决，两者涉及的话轮数平均分别为7.7个、6.9个。

授课结束后，收集学生护患沟通角色扮演视频并及时转录为文本资料。转录成文字材料后，将角色扮演中的护患沟通对话拆分为话轮(角色的一问一答为一个话轮)。

将每组角色扮演中涉及到的共情机会、共情反应数量、类型输入Excel中，统计相应的频数与百分比。因病人每提供1个共情机会，相对应的医护人员会有1个不同级别的共情反应，所以共情机会与共情反应的数量一致，故在描述病人提供的共情机会、护士共情反应数量时以“共情机会-共情反应”数量表示，不分开描述。

2 结果

2.1 基本情况

1.2.4 统计学方法

在中国大陆情境下，国家既直接影响社会工作职业自主性，也通过其他三个层面，即职业、组织、服务使用者的影响间接影响社会工作职业自主性。即在目前语境下，当一线社工面临国家这一层面限制自主性的时候，如何诉诸于职业、组织、服务使用者，获得一种“推力”，以此获得自身发展的独立和自主。作为从事一线服务的社工而言，本身是有自身的能动性，他们对这种复杂情境的反思就是一线社工建构职业自主性的实践策略。

2.2 冲突发生部分“护”“患”沟通时共情机会、共情反应情况

冲突发生部分虽然不能直接反映护生识别共情机会、共情反应的情况，但能够间接反映护生对冲突发生时病人提供的共情机会、护士共情反应特点的认识，有助于更好地理解护生在冲突解决部分识别共情机会、共情反应的行为，因此本研究也对冲突发生部分的护患沟通进行了分析。

冲突发生部分中，共情机会-共情反应共39个，详见表1。共情机会类型绝大多数为间接表达(97.44%)，详见表2。“护士”共情反应类型前3位为隐性识别(46.15%)、拒绝(28.21%)、识别未追问(17.95%)，详见表3。

2.3 冲突解决部分“护”“患”沟通时共情机会-共情反应情况

1.2.3 资料分析方法

3 讨论

3.1 护生共情反应特点分析

在冲突解决部分，大部分“护士”能采用较高等级的共情反应策略化解冲突。比如，“护士”最常用的共情反应是“证实”(43.33%)，且分布于绝大部分(80.00%)小组角色扮演中。此外，还有少数组在沟通中运用了“共享情绪与经验”类型共情反应策略，该类型共情反应等级最高，实施时有一定难度。应用高等级的共情反应沟通策略化解冲突，在一定程度上说明通过前期护患沟通技巧的学习，大部分护生对如何运用共情技进行有效沟通有了较深的认识，并能在角色扮演中正确演绎。但是能够在沟通的角色扮演中运用、演绎高等级共情反应，并不等同于护生完全掌握了共情技能。本研究显示，高等级共情反应类型被大量运用、演绎的同时，共情等级水平较低的“隐性识别”(23.33%)数量占比仅次于“证实”，且有部分小组仅使用“隐性识别”“识别未追问”这类较低等级的共情反应，在一定程度上反应了护生沟通时的困境，如何与病人互动以验证自己识别到的共情机会，让病人感受到被理解与关注。既往调查研究结果也显示，临床见习初期护生护患沟通能力得分最低的维度是验证感受，而这种情况在具体的护患沟通实践中，就有可能表现为不能做出有效的共情反应

。

4.孕妇有计划地锻炼以增强背部肌肉强度也是预防腰痛的有效措施，例如骨盆摆动体操，每日3次，可以减少脊柱的曲度，有利于缓解背痛。

3.1.1 高水平与低水平共情反应类型共存

3.1.2 不同类型的共情机会所引发的共情反应不同

此外，对于不同类型共情机会，护生在角色扮演中演绎的共情反应也存在差异。比如，“情绪”型较其他类型共情机会获得了“护士”较多的更高级别的共情反应，且均能够被识别并给与积极的反应，这说明护生本身具备一定的共情能力。这和既往研究结果类似，即病人若能直接表达自己的情绪，如说出“感到很担心”“感到害怕”等，大部分临床护士能够进行高水平的共情反应

。但有接近40%的“间接表达”型共情机会被“护士”以“隐性识别”进行反应，即不能被有效识别，“护士”只是对一些边缘的问题进行回应、进行程序性沟通，比如当术前病人诉说无法入睡时，“护士”回应“你赶紧睡吧，不然会影响明天手术”。这和真实的医患沟通场景相似，病人情绪表达的模糊性和多样性与表达的长度和强度的差异性是医护人员识别共情机会时的挑战

。共情机会-共情反应理论认为，病人往往会通过间接表述、暗示情绪提供潜在的共情机会，医护人员需要敏锐地抓住这些潜在的共情机会，但研究显示大多数共情机会被错过，医护人员更倾向于用提供信息、解决问题来应对

。因此，对“间接表达”型共情机会的识别与有效应对是共情技能培训的重点。

3.1.3 冲突解决部分“共情机会-共情反应”数量偏少

绝大部分组别冲突解决部分的“共情机会-共情反应”数量少于冲突发生部分，导致冲突解决过程显得略为仓促；部分采用“普通护士遇到冲突-护士长沟通解决”演绎方式的小组，存在过分夸大“护士长”在沟通中角色功能的情况，导致“病人”的情绪、态度转变显得较为突然。这一方面可能与客观因素有关，比如角色扮演的时间限制、冲突解决部分情境演绎难度较大等，另一方面也可能和护生本身缺乏临床经验、共情技能尚未完全掌握有关。可在后续的研究中采用质性研究等方式，进一步深入了解护生在冲突解决部分实施共情技能时的难点。

3.2 对今后教学的启示

首先，对护生角色扮演视频中的“共情机会-共情反应”深入分析，能够帮教师明确护患沟通共情技能培训的重点。本研究显示，护生对“间接表达”型共情机会的识别、有效应对较为薄弱，因此如何运用各种教学手段、教学方法，帮助护生掌握“识别且追问”“证实”等较高水平的共情反应策略，引导病人表达自己的情绪、感受或验证护士对病人情感的体验，是今后教学中重点要关注的问题，也是提升护生共情技能的重要手段

。其次，通过对护生角色扮演中“共情机会-共情反应”进行分析，并结合非语言表达、演绎生动性等评估，可为护生角色扮演、护患沟通提供较为客观的评价方法。本研究因条件所限，仅通过分析护生角色扮演视频来获得其识别共情机会、共情反应的行为特点，虽然能够部分反应真实情况，但由于角色扮演中的护患沟通是由护生演绎、提前设计的，其共情技能水平可能会被高估。未来可采用标准化病人的方式，或分析真实的护患沟通音、视频进一步深入了解护生护患沟通中的共情行为

。

4 小结

本研究基于共情机会-共情反应理论，对护生角色扮演中的护患沟通进行分析，有助于更为深入地了解护生对共情技能的理解、掌握情况，可为提升护生共情技能培训效果提供借鉴。但由于“共情沟通编码系统”主要适用于对语言沟通行为的分析，本研究尚缺乏对护生在角色扮演中的非语言沟通内容的分析，在未来的研究中可增加对护生角色扮演中非语言沟通行为的分析，进一步完善研究结果。

[1] 张英兰.共情应用于护患沟通的效果[J].中华护理杂志,2010,45(12):1111-1112.

[2] SUCHMAN A L,MARKAKIS K,BECKMAN H B,

A model of empathic communication in the medical interview[J].JAMA,1997,277(8):678-682.

[3] LEVETT-JONES T,CANT R,LAPKIN S.A systematic review of the effectiveness of empathy education for undergraduate nursing students[J].Nurse Education Today,2019,75:80-94.

[4] 邵雨娜,孙慧敏,李敏丽,等.中文版共情沟通编码系统在新生儿监护室护患沟通中的应用[J].护理学杂志,2020,35(1):37-41.

[5] 邵雨娜.基于共情机会一反应模式的NICU护理人员共情能力培训课程的构建与实施[D].武汉:武汉大学,2019.

[6] 耿荣梅,李葆华,张文慧,等.临床实践初期本科护生护患沟通能力现状及影响因素分析[J].中华现代护理杂志,2020,26(9):1243-1247.

[7] STONE A L,TAI-SEALE M,STULTS C D,

Three types of ambiguity in coding empathic interactions in primary care visits:implications for research and practice[J].Patient Education and Counseling,2012,89(1):63-68.

[8] KORSVOLD L,MELLBLOM A V,FINSET A,

A content analysis of emotional concerns expressed at the time of receiving a cancer diagnosis:an observational study of consultations with adolescent and young adult patients and their family members[J].European Journal of Oncology Nursing,2017,26:1-8.

[9] SHEN M J,OSTROFF J S,HAMANN H A,

Structured analysis of empathic opportunities and physician responses during lung cancer patient-physician consultations[J].Journal of Health Communication,2019,24(9):711-718.

[10] MORAL R R,ANDRADE-ROSA C,MOLINA J D,

Effectiveness of a communication skills training program for medical students to identify patients communicative clues[J].Patient Education and Counseling,2020,103(11):2384-2387.

[11] RUIZ-MORAL R,PÉRULA DE TORRES L,MONGE D,

Teaching medical students to express empathy by exploring patient emotions and experiences in standardized medical encounters[J].Patient Education and Counseling,2017,100(9):1694-1700.