多感觉刺激对脑损伤昏迷病人促醒康复疗效的Meta分析

颅脑损伤是指头颅和脑部受到暴力撞击所遭受的外伤，常因交通事故、坠落、跌倒等所致，其发生率为各部位创伤的20%，死亡率和致残率极高

，全世界每年的发病例数达5 400万～6 000万例

。流行病学研究表明，颅脑损伤后昏迷的发生率高达0.05%～1.80%，并且近年来其发病率呈增高趋势

。昏迷时间越长，各系统并发症越多，致残率和病死率也越高，因此,缩短病人的昏迷时间是减少各种并发症的关键

。在综合康复治疗的基础上，如何促进昏迷病人觉醒也成为康复护理的主题。有研究表明颅脑损伤后,中枢神经系统在功能上具有重新组织的能力或可塑性

。而感官刺激，能促进树突生长和突触连接，刺激网状激活系统，提高认知功能水平

。感觉刺激是以达到个体阈值的密集而频繁的刺激(由听、视、触、味、嗅、运动觉组成)来增加觉醒和觉知程度并引出有意义的行为反应

。本研究通过循证医学Meta分析对多感觉刺激护理促进病人觉醒的文献进行客观评价，为临床上促醒护理提供更有力的证据支持。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

①研究对象：脑损伤昏迷病人，入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)<8分；②干预措施：试验组给予多感觉刺激护理，对照组只给予常规护理；③研究设计：随机对照试验；④结局指标：治疗前后GCS评分、清醒率、清醒时间、格拉斯哥结局评分(GOS)评分。

1.2 排除标准

①非随机对照试验，如文献综述、个案研究等；②重复发表的文献；③数据质量差或者无法提取数据；④非脑损伤引起昏迷的病人。

正在这时，王登佩提着两瓶酒一食品袋猪头肉站在了我家的门口，见了正在哭闹的颖春不知是进来好还是退走好，我急忙把老王拉进了屋问，老王，你怎么跑到我家里来了？王登佩说，他到县城来买些肥料，顺便来看看我。我便把王登佩拉到沙发上坐下，又对颖春说，老婆，你去搞两个菜，我和老王今天好好喝一杯。颖春虽然已经停止了哭泣，却是站在那里不动，我过去推了一下她，她却转过脸来对我说，如果你不答应我去跑官我就不给你做饭做菜。我见老王在场，这么闹下去不是件事，只得应承好说，好好好，我去跑我去要行了吗？颖春的脸上立即笑了起来，说这才是我的好老公嘛！又对老王说，王大哥，你和东西先坐一下，菜马上就好。嘴上说着，人已进了厨房。

1.3 检索策略

计算机检索中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database)、维普(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、Web of Science、EBSCO host、Elsevier。检索时限从建库至2020年3月公开发表的中英文文献。中文检索词包括“刺激性护理干预”“呼唤式护理”“感觉刺激促醒”“昏迷”“意识障碍”。英文检索词包括“stimulation nursing intervention” “sensory stimulation program”“coma”“consciousness”。

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析,连续性变量采用加权均方差(WMD)和95%CI为指标分析统计量，分类变量采用相对危险度(RR)和95%CI为指标分析统计量。若

>0.05且

<50%表示研究间异质性可接受，选择固定效应模型分析；若

<0.05且

>50%，说明各组间存在异质性，合并统计时采用随机效应模型，其检验水准

为0.05。

1.4 文献筛选及资料提取

使用EndNote X9.2文献管理软件提取、保存文献，由2位研究者独立进行文献的筛选，根据纳入标准，筛选出可能被纳入研究的文献，再阅读摘要和全文进行进一步筛选。2位研究者需进行交叉核对，遇到分歧时，应咨询第3位研究者再决定是否纳入。

1.5 文献的质量评价

共有10项

研究使用了干预后GCS评分作为结局指标进行评价，异质性检验，

=0.98，

=0%，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示差异有统计学意义[MD=2.28，95%CI(2.02，2.54)，

<0.000 01],表明试验组GCS评分高于对照组。见图2。

1.6 统计学处理

综上所述，体表光学监测性能可靠，是无辐射的技术，不增加患者放疗过程中的辐射剂量，采集Vision RT影像作为参考影像可用于监测头部肿瘤分次内的靶区部位的位置变化，用于指导分次间的摆位尚待进一步研究。

2 结果

2.1 文献检索结果

2.4.1 干预后GCS评分

经统计纳入文献的质量一般，所有文献都采用了随机方法，6篇文献

有明确的随机方法，3篇文献

有选择盲法。所有文献均未提及分配隐藏，没有不完整数据、选择性报告和其他偏倚。方法学质量评价结果见表2。

大家都说是念书累的，外祖母也说是念书累的，没有什么要紧的；要出嫁的女儿们，总是先前瘦的，嫁过去就要胖了。

2.2 纳入文献的基本特征(见表1)

2.3 纳入文献的方法学质量评价

这城市的街道比刚睡醒的头发还乱，路况比孟尝君的食客还杂，因此公车的行进像多数人的人生一样，通常很坎坷。

2.4 Meta分析结果

初步检索获得相关文献共582篇，通过阅读摘要、文题初筛文献355篇，阅读全文复筛最终纳入13篇RCT，文献筛选流程图及结果见图1。

按照Cochrane Review Handbook 5.3推荐使用的质量评价标准对以下7个方面进行评价。包括随机方法、分配隐藏、对受试者和干预提供者施盲、对结果评价者施盲、结局数据的完整性、选择性报告结果、其他方面偏倚。判断标准为低风险、不清楚和高风险，并将研究质量从高到低分为3个等级。A级：低度偏倚，即完全满足4个及以上条目的质量标准，发生偏倚的可能性较小；B级：中度偏倚，即有1个或多个条目满足；C级：高度偏倚，完全不满足。

2.4.2 清醒率

共有5篇文献

将清醒率作为结局指标进行评价。异质性检验，

=0.27，

=22%,采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示两组差异有统计学意义[RR=1.47，95%CI(1.29，1.67)，

<0.000 01],表明试验组清醒率高于对照组。见图3。

习近平总书记在十九大报告中指出，实施健康中国战略，人文关怀与心理疏导的实施使患者有了更多的自觉性，乐观的面对疾病，早期接受治疗，早期康复，推动健康中国的目标的实现。随着社会的发展，在护患长期的接触中，护患关系的不和谐也浮出水面[4]。人文关怀与心理疏导的实施有利于护患关系的缓解即是一段人际关系的缓和，促进和谐护患关系的构建，推动和谐社会的构建，减少护患纠纷与护患冲突，利于缓解护患关系紧张的现状。

2.4.3 清醒时间

共有6篇文献

将清醒时间作为结局指标进行评价。异质性检验，

=0.05，

=56%，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示两组差异有统计学意义[MD=-8.34，95%CI(-9.72，-6.96)，

<0.000 01]，表明试验组清醒时间短于对照组。见图4。

2.4.4 GOS评分情况

共有3篇文献

将GOS评分作为结局指标进行评价，异质性检验

=0.57,

=0%，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示两组差异有统计学意义[MD=1.11，95%CI(0.77，1.45)，

<0.000 01],表明试验组GOS评分高于对照组。

2.5 发表偏倚

对10篇文献的GCS评分进行漏斗图分析，漏斗图提示可能存在发表偏倚，如图5所示。

父本、母本秧龄20～25 d移栽较为适宜。母本每公顷插 37.5万穴，每穴插 2～3粒谷苗，基本苗150万左右。父本每公顷插3.0万～6.0万穴，每穴插2粒谷苗，插发并举。

3 讨论

颅脑损伤后引起继发性或者原发性的脑干损伤，导致病人脑部出现严重的缺血缺氧，进而昏迷不醒，长时间处于昏迷状态，会严重影响神经功能的恢复。目前应用于临床治疗中的促醒措施主要包括使用促醒药物、亚低温、神经电刺激、中医针灸、感觉刺激、高压氧等。有研究指出感觉刺激能够显著改善昏迷病人脑部血液循环，激活处于抑制状态的神经细胞，并提高其兴奋性，解除大脑上行网状激活系统的抑制状态，恢复其功能，从而使大脑皮质与外界产生应答，加快觉醒并促进意识恢复

。同样Keller等

还证实了不同种类的刺激会增加自主神经系统的活动，明确了刺激对网状激活系统有影响。因此，感觉刺激护理能够从多方面对大脑进行不同形式的刺激，以听觉、触觉、嗅觉、视觉为主，为大脑提供多种形式的信号，这样不仅有利于昏迷病人保持正常的各种感觉输入，而且可促进脑部生物电活动增强，促使未受累的脑细胞进行代偿，从而弥补病变受损脑细胞的功能，加快意识恢复

。

关于多感觉刺激护理促进病人觉醒的研究，由于大多数临床研究在选择评定标准、疗程时效长短及病例选择上存在差异，文献质量良莠不齐。本研究共纳入13篇文献，分别对试验组和对照组昏迷病人的GCS评分、清醒率、清醒时间、GOS评分进行评价，试验组均高于对照组，结果显示两组差异有统计学意义。综合分析显示多感觉刺激护理有助于改善病人的意识水平，能够加速病人觉醒。

4 小结

本研究纳入的文献质量一般，缺少A级文献，英文文献较少，仅3篇，并且在检索过程中未发现阴性结果的文献，因此可能存在发表偏倚。部分文献提及了随机，但未说明具体随机方法，仅3篇文献提及盲法，其他文献均未提及。所纳入的文献均未提及分配隐藏。此外，在应用多感觉刺激护理时，各文献的观察时间长短不一致，实施各项刺激措施的强度、频率、持续时间不统一，大部分文献联合采用各项刺激措施来评价疗效，缺乏对单一措施的疗效评价。同时各文献评价多感觉刺激护理措施疗效的标准不同，这些因素都会影响研究结果的准确性。由于纳入文献的质量受限，多感觉刺激护理措施对于病人促醒的疗效尚需要更多的临床护理实践，以及更高质量的随机对照研究，来全面评价多感觉刺激护理的促醒疗效。

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