“互联网+护理服务”模式下护士执业风险研究进展

第七次全国人口普查显示，我国年龄≥60岁人口已达2.64亿人，占总人口的18.7%，其中失能、半失能老年人高达4 000余万人

。据报道，“十四五”期间我国即将进入中度老龄化社会

。届时，失能与老龄伴行的现状将对医疗、养老等社会保障体系提出更高的要求，面临更严峻的考验

，迫切需要为老龄化做好准备。目前全国注册护士仅470余万人

，还不能较高质量地满足民众急剧增长的护理服务需求。同时，随着医疗范式转变，出院已不再是医疗护理服务的终点

，因此亟须开发更多延续护理模式来维护民众生命全周期的健康。为此，加快建立优质高效的医疗服务体系，实现医疗资源合理供给，应对老龄化带来的巨大服务需求迫在眉睫

。基于此，“互联网+护理服务”应运而生，将护理服务从院内延伸至院外，实现院内护理的延续和拓展，以多种形式来满足民众对医疗护理服务便捷性、可及性的需求，为民众获取护理服务提供更多选择的可能。

1 “互联网+护理服务”的服务模式

国家卫健委数次发文推动“互联网+护理服务”的开展

。从最初的6个省拓宽到现在的每个省市至少1个城市开展，无不彰显国家应对老龄化的决心。

在苏子河和浑河的磷输入分别减半时，抚顺取水口处的溶解氧浓度均增加，且增长幅度差别较小；总氮几乎不变，硝酸盐氮、氨氮浓度有很小的下降；叶绿素a、总磷浓度均有所下降，且苏子河磷输入减半时（E23）降幅大于浑河磷输入减半（E22）。表明苏子河的磷输入对抚顺取水口处浮游植物生长和总磷的贡献大于浑河。

前期通过各试点省市的不懈努力，形成了各具特色服务模式，在制度完善、风险防控、价格和支付政策等方面进行了有益探索，促进了“互联网+护理服务”发展。经查阅文献和查询卫健委“互联网+护理服务”信息报道等，现将试点地区“互联网+护理服务”的服务模式汇总如下。

1.1 独立开展模式

此模式多见于有实力独自承担“互联网+护理服务”服务项目的三级医院。这类医院或是自建平台、或与第3方平台合作，以实体医院为依托，独立开展“互联网+护理服务”。以浙江舟山市妇女儿童医院为例，医院与第3方平台合作，构建母婴延续性居家护理“互联网+”信息平台

，开展居家护理服务代替传统产后访视，满足初产妇的各类院外护理需求，为其遇到的各种棘手问题提供解决方案，群众满意度100%。这类模式灵活自主，医院可根据实际情况及专科特色设置服务项目。住院病人通过评估筛选成为收案病人，能够精准对接每一位有服务需求的病人，保障了服务对象的稳定性和信息可靠性，因此该模式在各试点省市运用普遍。但出于安全和工作量考虑，服务对象多为本院出院病人

、服务半径多限制在以医院为中心3～15 km范围内

，服务范围受限致使部分病人的需求难以满足。此外，该模式多以三级医院为主，基层医院的护理资源未能被充分调动和利用。不同医院独立运营，使用的平台及护士培训体系各不相同，可能会造成平台投入成本和培训人力成本的增加。

1.2 区域化模式

此类模式以政府为主导，统一平台运营监管，市护理学会培训指导，并联各级各类医院，打造区域化服务模式，全方位保障护理服务的安全同质、便捷可及。以浙江宁波的区域化“互联网+护理服务”模式

为例，市卫健委统筹主导，统一服务平台，市护理学会确定服务项目，承担培训和质量控制工作，云医院以签约形式将宁波地区的医疗机构并联在一起，各方权责明确，共同为病人提供护理服务。截至2019年底，宁波云医院已签约43家医疗机构，累计提供居家护理服务4 027人次

。签约机构包含二级医院、三级医院、民营医院及乡镇卫生院在内的基层医疗机构，使得服务半径得以最大限度地拓宽至乡镇和街道。由政府为主导搭平台、建机制、定制度，更能保障运行监管和风险防控等环节的合理性和安全性。护理学会的加入和指导，既可保障护理服务的同质化、标准化，又可提高基层医院护理水平。统一签约平台不仅可整合护理人力资源，实现区域性护理资源共享，满足群众多元化健康需求，同时又可节约平台建设的成本投入。该模式中各家医院独立存在，虽然签约统一平台扩大了服务范围，但并未改变各家医院各自为政的局面，仍是相互竞争、独立发展的态势。且服务所产生的医疗废物还缺少监管机制，存在安全风险

。

1.3 护联体模式

由于信息共享系统复杂，丹麦上门护士在信息需求与信息获取之间存在矛盾

。不仅国外存在信息共享不足，国内亦然。国内多地医疗机构、信息平台与上门护士之间还未实现多方信息互通共享，服务对象为非本院的出院病人，使得上门护士对病人病情了解不全面

，风险评估不足

。缺乏信息则会降低上门护士在家庭中提供循证疾病管理的能力，继而可能会影响护理质量和病人安全。研究显示，日本上门护士可共享病人信息的机会较少，导致信息共享不充分，进而严重影响家庭病人的护理质量

。一项针对美国科罗拉多州家庭卫生保健机构医务人员的横断面调查也表明，上门医护人员因从医院获得的信息不足，致使无法为病人提供最佳的过渡期护理

。信息缺乏，上门护士不得不依赖自己的知识积累来评估病人，但不了解病人诊疗信息导致其工作中存在担忧。实名认证、医疗信息共享为诊疗带来方便的同时也带来了信息泄露的安全隐患，此种担心不仅来源于服务对象，提供服务的医疗机构和与其合作的第3方平台亦有此方面的担心和顾虑

。同时，佩戴工作记录仪，虽可全程记录操作过程以便规范护士操作和追溯，但是不做区分的全程拍摄可能会因侵犯服务对象的隐私而被拒用

。信息共享是保障护理安全的重要决定因素，因此，需得采取措施来规避此类问题。

2 “互联网+护理服务”开展过程中存在的护士执业风险

2.1 人身安全问题

Kim等

和Fujimoto等

的调查结果显示在韩国和日本有超半数家访护士在职业生涯中经历过暴力，最常见的暴力类型是辱骂

。家庭与医院环境差别巨大，医护人员处于相对不受控制的家庭工作环境，孤立的工作性质使护士可能存在来自病人及其家人的暴力风险。虽然目前国内未有相关报道，但护士的安全顾虑却是真实存在的。一项对郑州市13所医院409名执业护士的调查指出，护士对“互联网+护理服务”参与意愿较高，但92.42%的护士还是担心上门服务会带来人身安全危险，且66.99%的护士不知晓保障自身安全的方法

，为此护士需在保障安全的前提下才愿意提供上门服务

。另有对2 891名工龄>2年的护士调查也证实了人身安全和医疗纠纷是护士最担心的问题

。上述研究表明人身安全问题是护士从事“互联网+护理服务”的阻碍之一。脱离医院工作环境，护士可能会出于对自身安全考虑而减少参与度，因此若无法保障护士人身安全，则可能限制“互联网+护理服务”的长远发展。

院内院外的医疗护理质量是否具备同质化，家庭环境中的感染防控、紧急意外情况的处置等是影响护士执业安全的关键要素。李精健等

对全国非试点省市执业护士进行调查，发现93.05%的护士认为应先培训再从事“互联网+护理服务”。院内院外操作不具备同质化，不仅可能导致护理质量的差异，也会使病人对上门护士的工作能力存疑，担心其或许不能胜任工作

。为此，通过统一的培训和考核来保障护理质量的同质化是不可或缺的。一项对全美近20万名家庭护理病人的研究发现，在美国接受家庭护理的病人中，17%的非计划住院是由感染引起的

。美国上门护士表示在病人家中实施感染防控存在多重障碍

，因为家庭与医院环境截然不同，现有的感染防控指南没有充分涵盖家庭护理环境，院内院感干预策略可能无法满足在家庭环境中预防感染的需要

。医疗垃圾无法当场分类处置，转运过程中存在着安全风险

。此外，由于服务者以护士为主，医生参与度不足，缺乏多学科合作，这些问题也将阻碍“互联网+护理服务”的发展。

2.2 医疗安全问题

至此，美国扩大越南战争的决策已不是一种过于自信的武断行为，而是为了挽回错误的越南政策所造成的巨大损失而不得不在非常不利的豪赌中的孤注一掷。

2.3 信息共享和隐私安全问题

此类模式充分融合分级诊疗理念，重新定位各级医疗机构功能，实现区域化三级联动。以浙江省台州市的区域网格化三级联动居家模式来说，该模式以提升基层护理水平，助力分级诊疗落地，实现合理就医格局为目的，打造“0.5公里居家护理服务圈”

。台州市护理学会成立居家护理服务中心，组建居家护理人才库，构建人才培养体系，台州市被分成9个网格，搭建“三级医院—二级医院—社区医院”区域网格化三级联动组织架构和网络，开发信息平台，对接医院信息系统，实现信息互通共享，为居家病人提供上门护理服务。各级医院各司其职，三级甲等医院是提供技术支撑的主导医院，其余二级以上医院承担疑难护理会诊、转诊等工作，社区医疗机构就近负责网格区域内的上门护理服务。这类模式以护联体形式出现，区域内的二、三级医院与社区卫生服务中心上下联动，帮扶和带动社区卫生服务中心，盘活了整个区的护理资源，提升区域内护理整体实力，促进大医院的优质护理资源延伸至社区和家庭，充分发挥基层护士的作用，助力上门服务的开展，能较好地回应群众的护理需求。

保障护士人身安全是开展“互联网+护理服务”的前提。为护士配备具有定位、一键报警等多功能的工作记录仪，建立一个强有力追踪定位系统，与公安系统联网，开展实名认证注册、人脸识别等，严格审核病人信息是大多数医院的常用措施。有研究表明管理探视时间表和确定探视人员的位置与工作场所暴力暴露呈负相关

。在服务期间，可使用时间表预估服务所需时长，若护士超时未归或长时间位置不变则平台示警，由工作人员与护士联系，确认其位置和状态。在许玲等

的研究中使用信息化平台的闭环管理保障了护士的安全，无不良事件发生。一项日本的调查显示仅有6.0%～7.1%的家访护士获得了关于暴力的教育和预防培训

，缺乏培训，护士只能根据个人经验和知识积累来预防工作场所暴力，为护士提供安全培训教育，培养评估潜在风险和应对暴力情况的能力是非常有必要的。合理搭配人员，选派2名护士结伴出诊是许多医院的常见做法，部分医院招募志愿者陪同上门、纳入男护士作为替代方案

。同时也可统筹医疗资源，借助医联体、医共体和远程医疗等形式，不同层级医院的护士合理搭配，既可保障人身安全，又可培训和引导基层护士，发挥三级医院的传帮带作用，提升基层医院护士能力，还可有效利用护理人力资源，节约人力和时间成本

。亦可效仿南京鼓楼医院和南通大学附属南京江北人民医院，将线下服务意外受伤予以工伤认定来消除护士的顾虑

。

3 开展“互联网+护理服务”的对策

3.1 保障护士人身安全

（2）净资产科目过于简单按现行制度，民非组织的注册登记在社会团体管理局（民政部门下属机构），按规定要有“开办资金（注册资金）”。又比如按《民办教育促进法》等相关法律法规，要求民办学校等机构在结余中提取“发展基金”。但《民间非营利组织会计制度》的“净资产”类科目仅有“非限定性净资产”“限定性净资产”，“资产负债表”（会计报表）中也仅包含以上两项。

3.2 多措并举防范执业风险

保障执业安全是“互联网+护理服务”长远发展的动力。随着“互联网+护理服务”服务范围的拓宽和服务对象需求多样化，对护士也提出了更高的要求，只有不断提升护士能力，才能确保执业安全。试点医院可发挥护士培训认证作用，构建完整的上门护士培训体系

。可借鉴宁波、台州模式

，发挥护理学会的号召力和影响力，建立统一护士准入制度、搭建统一培训中心、构建统一培训方案，遴选二、三级医院优质护理专家组建专家库，承担培训工作，选拔符合条件的护士，为上门服务筑建安全防线。同时，应完善制度职责。除建立“互联网+护理服务”运营相关的制度流程外，也应建立健全感染防控制度。现有的感染防控指南没有充分涵盖家庭护理环境，为此需要制定适合预防家庭护理环境中感染的干预措施，做好家庭环境内的感染防控工作，防止因感染所致的非计划住院。此外，采用多学科合作和首次会诊制度也利于更好地服务病人。“互联网+护理服务”的服务对象大多为行动不便且多病共存的慢病病人，他们的问题非一个专科能完全解决的，必要时可组建多专科合作团队

。巴西的家庭医疗保健团队均由1名医生、1名护士、护理技术人员和社会工作者或物理治疗师组成

，我们也可借鉴组建医护团队，首诊由医护团队共同评估完成，制定诊疗护理方案，后期根据病人病情邀请医生出诊或建议医生更改医嘱或出诊查房的频次等

。澳大利亚居家病人配有紧急救助呼叫器，供夜间或无人时段紧急时能随手呼救，联网机构会快速作出反应并实施紧急救援

。国内亦可借鉴其经验，建立一键呼救和紧急联系的渠道，配备紧急救援团队以便迅速响应护患双方紧急情况下的呼救。

3.3 信息共享和隐私保护

上门护士充分共享病人信息，有助于进行更加自信的家访，有利于保障病人安全、增强护士个人成就感，继而提高工作满意度，减少离职率，维持护理队伍的稳定。构建区域化信息共享平台是实施信息共享的对策之一，统一搭建平台，促进平台与各级医疗机构之间信息化建设，保障信息互联互通。建立病人个人健康档案，将院内院外就诊信息均录入其中，实现平台、医院与上门护士快速查询病人信息。采用信息加密技术，进一步加强“互联网+护理服务”信息系统功能建设，利用数学或物理手段，对电子信息在传输过程中和存储体内进行保护，消除安全监管和技术加密的盲区，平衡信息共享与隐私保护。使用专网专线维护信息安全，采用以身份证号作为病人唯一识别码的专网PDA，保护病人信息

。黄棋等

认为构建监管体系能从技术和法律层面为医疗机构、上门护士和病人3方实施全面管理，保护个人信息安全。因此，建议医疗机构和第3方平台设置监管体系，与省级、国家监管平台做好对接，共同维护信息安全。

再者，微课的实行满足了教育公平。由于高职院校所在地不同，导致一些学校在师资力量、教学设备方面都存在差异性，学生受教程度各有不同。微课的出现最开始主要是因为人们对一线教师授课方式共享的渴望，主要作用是可以实现优质的教学资源和学习资源共享。随着时代不断发展，微课逐渐被引入教学，对高职院校的学生来说，大大减轻了一些中低收入家庭的学生对教育费用的负担。同时，高职学生还可以利用微课提供的学习情境，将学习的知识学以致用。

4 小结

目前我国“互联网+护理服务”尚处于初级发展阶段，虽取得一定成效，但开展过程中仍存在人身安全问题、医疗安全问题、信息共享和隐私安全问题等护士执业风险，未来将不断完善安全保障体系，构筑安全防线保障病人安全，不断拓展“互联网+护理服务”宽度和深度，整合利用护理资源，减轻医疗资源紧张，丰富医疗及护理服务供给，积极应对人口老龄化。

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