不同腹膜透析开始时机对病人预后影响的Meta分析

由于国内外终末期肾病病人的不断增加，对肾脏替代疗法的需求也越来越高

。目前主要的治疗方法是血液透析、腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)和肾移植。但是与血液透析相比，PD的成本

、感染相关死亡率

相对较低，所以PD在世界范围内的应用越来越广泛。目前，我国已成为世界上PD病人数量最多的国家

。危及生命的尿毒症急症必须通过临时血液透析导管启动急性透析

，在没有用于血液透析血管的情况下，紧急PD则成为一线肾脏替代的疗法

。国际腹膜透析学会建议尽可能延迟14 d再开始进行PD，并且在导管插入后14 d内进行PD被定义为紧急开始

。然而，与常规开始PD病人相比，紧急开始PD的病人感染相关并发症发生率、机械相关并发症发生率、1年技术存活率等存在差异。所以，本研究运用Meta分析系统地比较紧急开始PD与常规开始PD治疗的预后影响，探讨不同时机开始PD的意义。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、MedLine、Web of Science、Up To Date、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database)，以及查阅文献的参考文献。将MeSH主题词和自由词结合后再根据不同数据库的特点进行检索。中文检索词为：“腹膜透析”“腹膜透析疗法”“腹透”“持续性非卧床腹膜透析”“持续性不卧床腹膜透析”“紧急开始腹膜透析”“早期开始腹膜透析”“紧急透析”“计划外腹膜透析”“紧急起始腹膜透析”“早期起始腹膜透析”；英文检索词为：“peritoneal dialysis”“dialysis peritoneal”“dialyses peritoneal”“peritoneal dialyses”“CAPD”“continuous ambulatory peritoneal dialysis”“peritoneum dialysis”“urgent-start peritoneal dialysis”“urgent-start PD”“early start peritoneal dialysis”“emergent dialysis”“urgent-start”“unplanned peritoneal dialysis”“acute peritoneal dialysis”。检索时间从各数据库建库到2021年3月30日。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

①公开发表的回顾性或前瞻性队列研究、病例对照研究、随机对照实验；②终末期肾病病人需开始PD治疗的病人；③分组情况：试验组为紧急开始PD组(PD开始时间≤14 d)，对照组为常规开始PD组(PD开始时间>14 d)；④观察指标：术后感染相关并发症、机械并发症、1年的技术存活率。

1.2.2 排除标准

①临床资料或原始数据描述不清、重要指标数据缺失无法利用的文献；②非中文、英文文献；③重复发表的文献、会议、摘要、综述、Meta分析；④无法找到全文的文献。

1.3 资料提取

企业定额要保持各项指标的相对稳定和不断修订完善的辨证统一关系。定额确定后，不可以三天两头变动，否则说明定额指标不准确或管理有问题；也不能一成不变，因为生产经营环境条件不断变化，定额指标也要不断追踪、修订，逐步实现和保持定额指标不脱离实际、相对稳定［7］。

1.4 文献质量评价

共7篇文献

报道了渗漏发生率情况。共纳入1 630例病人，各研究间异质性可接受(

=0.41，

=2%)，固定效应模型分析显示：试验组渗漏发生率高于对照组，两组间差异有统计学意义[OR=3.02，95%CI(1.49，6.12)，

=0.002]，详见图6。

1.5 统计学分析

使用RevMan 5.3软件进行Meta分析。以OR值为效应指标，各效应量均给出点估计值和95%置信区间(CI)；用检验水准为

=0.1的

检验分析各纳入研究间的异质性，同时根据

定量分析异质性的大小。若

≥0.1且

≤50%，认为异质性可接受，采用固定效应模型；若

>50%且

<0.1，认为异质性较大，采用随机效应模型，并根据研究类型的不同(或根据不同开始PD时机)进行亚组分析。通过倒漏斗图和Stata 12.0中的Begg′s test、Egger′s test评价发表偏倚，

<0.05为差异有统计学意义，认为存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

新乡医学院点加团队结合自身和本校的实际情况，在探索“科研团队——小组二元育人模式”的过程中，取得诸多成绩的同时并发现该模式运行中还存在着相关指导老师配备不足，无法向全校本科生开展培养，监督机制不够完善，活动开展形式过于教条等方面的问题。点加团队还应继续创新和完善 “科研团队——小组二元育人模式”的制度，并在高等医学教育改革背景下实践和探索本科生科研素质培养模式，为地方和国家培养出具备优秀科研素质，符合应用创新型的人才。

2.2 纳入文献的基本特征及方法学质量评价

2.3.1.2 PD出口感染发生率

由2位研究人员独立提取数据，根据纳入和排除标准决定是否纳入文献，对纳入结果进行交叉核对，如有分歧由第3方裁决。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 PD相关感染并发症发生率

HBeAg阳性人群中(HBsAg-HBeAg-HBcAb阳性模式)，Pre-S1 Ag、Pre-S2 Ag及 HBV-LP检出率比较，差异无统计学意义(P=0.589);HBeAg阴性人群中(HBsAg-HBeAb-HBcAb阳性和HBsAg-HB-cAb阳性模式)，Pre-S2 Ag、HBV-LP检出率均显著高于Pre-S1 Ag，差异有统计学意义(P＜0.01);提示Pre-S2Ag和HBV-LP对小三阳HBV患者检出能力明显优于Pre-S1 Ag。见表2。

共有10篇文献

比较了相关感染并发症发生率，共纳入2 552例病人，各研究间异质性较大(

=0.02，

=55%)，随机效应模型显示：试验组相关感染并发症发生率略高，但两组间差异无统计学意义[OR=1.57，95%CI(0.99，2.50)，

=0.06]。根据研究类型将文献分成队列研究亚组、病例对照研究亚组并进行分析，结果显示：异质性明显降低(

=0.39，

=0)，进行亚组内比较，两组PD相关感染并发症发生率差异无统计学意义[OR=1.45，95%CI(0.87，2.42)，

=0.16；OR=2.45，95%CI(0.83，7.21)，

=0.10]，详见图2。

问题导学法在初中数学教学中的应用，可以积极引导学生在学习中的思维导向，帮助学生明确解题思路，更好地对知识进行探索与实践。教师在教学过程中应当结合教学内容，从学习课堂的各个层面对学生进行问题导学法的教学，促使学生良好数学思维能力的提升，也为初中数学教学良好的质量奠定基础。

2.3.1.1 腹膜炎发生率

共有10篇文献

比较了试验组与对照组腹膜炎发生率。共纳入2 552例病人，各研究间异质性可接受(

=0.23，

=23%)，采用固定效应模型，结果显示：试验组病人腹膜炎发生率高于对照组，差异有统计学意义[OR=1.58，95%CI(1.15，2.16)，

=0.004]，详见图3。

该类森林古道大多是其附属设施(人文古迹)被破坏或损毁。对于基本完好的附属设施，以日常监测和保养维护为主。对于存在残损的，应安排修缮工程，并设置信息标识予以说明。修缮工作所采用的材质、施工技术等应与原有附属设施保持一致，尽可能按照史料记载恢复原貌。

不注重阅读与写作的结合是语文教学中常出现的问题。其实，教材是很好的例子，老师要引导学生从中汲取写作的养分，学习名家的谋篇布局、学习作者表现手法的运用、学习品味经典优美的语言，从而提高写作水平。例如在学完鲁迅先生写的《藤野先生》一文，可以指导学生学习用具体典型的事件来反映人物性格特点与人物品格的写作方法；学完《海燕》一文，可以指导学生将正面描写与侧面描写相结合来刻画所描写的人与物，以更好地突出所要描写的人与物鲜明的个性特点。

对纳入研究的10篇文献(

=2 552)进行NOS评分，其中3篇文献

为8分，6篇文献

为7分，1篇文献

为6分。纳入文献的基本特征及方法学质量评价结果见表1。

后来，袁绍攻打曹操。为了报答曹操的照顾，关羽便杀了袁绍的两位大将颜良和文丑，帮助曹操取得了胜利。这时，刘备给关羽写了一封书信，告诉他自己现在身在袁绍营中。关羽接到书信后，非常欣喜，立刻就向曹操告辞。可是曹操不愿关羽离开，就故意避而不见。关羽就把曹操以前送给他的美女和财物全部留下，又将自己的“汉寿亭侯”大印挂在营中，留给曹操一封信，单人匹马护送着两位嫂嫂找刘备去了。

通过检索数据库获得相关文献1 949篇，其他方式检索获得18篇。应用EndNote软件剔除重复文献730篇，排除不相干文献、综述、系统评价和指南1 133篇，通过阅读题目和摘要剔除无对照组、无法查找原文、不符合题意、文献质量差的文献94篇，本研究最终纳入10篇文献

，包括8篇

队列研究，2篇

病例对照研究。其中，1篇

为中文文献，9篇

为英文文献。文献检索及筛选流程见图1。

共有5篇文献

比较了试验组与对照组出口感染发生率。共纳入1 264例病人，各研究间异质性较小(

=0.13，

=43%)，固定效应模型分析显示：试验组病人出口感染发生率略低于对照组，但差异无统计学意义[OR=0.93，95%CI(0.62，1.39)，

=0.71]，详见图4。

2.3.2 PD机械相关并发症发生率

共有9篇文献

报道了机械相关并发症发生率情况。共纳入2 441例病人，各研究间异质性较大(

=0.008，

=62%)，随机效应模型分析显示：试验组机械相关并发症发生率高于对照组，两组间差异无统计学意义[OR=1.63，95%CI(0.94，2.82)，

=0.08]；根据PD开始时间将研究分成3 d内开始PD对比14 d后PD、3～14 d内开始PD对比14 d后PD和14 d内开始PD对比14 d后PD进行亚组分析，结果显示：异质性明显降低(

=0.85，

=0)，进行亚组内比较，各试验亚组与对照组机械相关并发症发生率相似[OR=1.57，95%CI(0.52，4.72)，

=0.43；OR=2.33，95%CI(0.48，11.22)，

=0.29；OR=1.41，95%CI(0.69，2.87)，

=0.34]，差异均无统计学意义，详见图5。

2.3.2.1 渗漏发生率

本研究中纳入的研究类型为队列研究和病例对照研究，对纳入的文献采用纽卡斯尔-渥太华量表(The Newcastle-Ottawa Scale，NOS)

，从3个维度、8个条目来评价队列研究，具体包括研究人群选择、可比性、暴露评价或结果评价，量表满分为9分，<5分为低质量文献，≥5分为中高质量文献。

2.3.2.2 PD导管移位发生率与导管堵塞发生率

共4篇文献

报道了导管移位发生率。共纳入1 147例病人，各研究间异质性较小(

=0.18，

=39%)，固定效应模型分析显示：试验组导管移位发生率略低于对照组，但两组间差异无统计学意义[OR=0.92，95%CI(0.54，1.56)，

=0.76]。共4篇文献

报道了导管堵塞发生率。共纳入893例病人，各研究间异质性可接受(

=0.22，

=31%)，固定效应模型分析显示：试验组导管堵塞发生率略高于对照组，但两组间差异无统计学意义[OR=1.18，95%CI(0.83，1.67)，

=0.37]。见表2。

需要指出的是，根据Abadie（2005）的研究，用于估计倾向得分的协变量既应影响地区的入境旅游水平，同时也应影响地区过境免签政策的实施，以降低样本自选择效应对实证结果的影响。为此，本文将上述控制变量作为倾向得分匹配法的协变量进行匹配。

2.3.3 PD 1年的技术存活率

共有7篇文献

报道了PD 1年的技术存活率。共纳入2 069例病人，各研究间异质性较大(

=0.005，

=68%)，随机效应模型分析显示：试验组1年的技术存活率略低于对照组，两组间差异无统计学意义[OR=0.82，95%CI(0.46，1.49)，

=0.52]；根据PD开始时间将研究分成3 d内开始PD对比14 d后开始PD、3～14 d内开始PD对比14 d后开始PD，14 d内开始PD对比14 d后开始PD亚组，异质性明显降低(

=0.48，

=0)，进行亚组内比较，试验组1年的技术存活率与对照组相似[OR=0.89，95%CI(0.56，1.42)，

=0.64；OR=0.90，95%CI(0.18，4.53)，

=0.90；OR=0.59，95%CI(0.35，0.99)，

=0.04]，详见图7。

2.4 发表偏倚分析

对纳入的10篇文献

应用Stata 12.0分析发表偏倚情况。通过倒漏斗图来初步分析发表偏倚情况，结果表明，漏斗图在结局指标中不完全对称，提示可能存在发表偏倚。以腹膜炎发生率为例，见图8。最后，本研究应用Begg′s test、Egger′s test评价偏倚情况，观察指标的

均>0.05，未提示有发表偏倚，考虑与纳入文献少有关。

2.5 敏感性分析

通过对固定效应模型和随机效应模型的合并效应量进行敏感性分析，比较其OR值、95%CI指标，结果显示观察因素的结果较接近，说明分析结果稳定可信。其中相关感染并发症发生率、腹膜炎发生率、导管堵塞、1年的技术存活率的定量合并结果差异较大，结果相对不稳定。其敏感性分析中，来自Silva等

、Phang等

、Wang等

的研究对分析结果的影响较大。

3 讨论

PD作为一种被广泛应用的家庭肾脏替代疗法

，技术容易掌握且能更好地保留残余肾功能

。病人由于明显的尿毒症或液体过量，通常需住院治疗以立即启动PD

。Banli等

经验证得出试验组渗漏率、腹膜炎发生率均较低，Dejardin等

却认为试验组限制了伤口愈合和导管周围组织肉芽形成的时间，可能会增加渗漏的风险。所以，PD开始的时机对于预后的影响存在争议。

导管相关感染是导致技术存活率低的主要原因

。结果显示，试验组与对照组的相关感染发生率差异无统计学意义。但Mujais等

认为腹膜炎是导致PD病人技术失败的首要原因，同时也是病人死亡的重要原因

。这可能是试验组腹透液对腹膜的刺激较大，腹膜没有充分的恢复的原因

。从本研究Meta分析中得出，试验组比对照组腹膜炎发生率高，且差异有统计学意义。导管出口处感染可导致腹腔感染及导管丢失、腹膜炎

。本研究中两组的出口感染发生率相差甚微，试验组略低，但差异无统计学意义。

试验组的最大问题是早期机械并发症的风险(透析液渗漏以及导管功能障碍)

。从Meta分析来看，两组机械相关并发症发生率不存在显著差异，但试验组与对照组渗漏发生率差异有统计学意义，这可能与该研究中人数较少有关。腹膜压力的早期升高可能会对伤口愈合产生负面影响，并促进渗漏

。Koch等

经研究得出试验组病人机械并发症发生率高于对照开始的病人，这与本研究渗漏的Meta分析结果一致。有研究报道，PD导管移位、堵管是导致技术性失败、病人退出的主要原因

，但在本研究中，两组差异均无统计学意义。此外，本研究Meta分析结果也表明，两组1年的技术存活率差异无统计学意义。

4 小结

综上所述，试验组与对照组在机械相关并发症、相关感染并发症总的发生率差异无统计学意义。进一步分析导管渗漏、腹膜炎的发生率时，结果两组差异有统计学意义。虽然，试验组的腹膜炎和渗漏发生率比对照组高，但是1年的技术存活率差异无统计学意义，因此从长期来看试验组相对来说是安全、可接受的。当然，本研究也存在局限性，纳入的文献大多是回顾性研究，队列研究居多，因此，结果需要大量的随机对照试验来验证。

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