预防妊娠期糖尿病病人产后发生2型糖尿病的研究进展

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指在妊娠中期或晚期开始或首次诊断为葡萄糖耐受不良，不是既有的1型或2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)

。由于种族、诊断标准、筛查策略和人口统计学特征的差异，GDM发病率因地区而异，GDM全球流行率为10.4%～25.0%

。GDM是妊娠期常见并发症，会增加母亲及后代患病的风险。对后代长期影响包括儿童肥胖、腹部过度肥胖、代谢综合征、高胰岛素血症、青少年血糖调节紊乱、高血压、可能早发的心血管疾病等；对母亲的长期影响不仅有高血压、血管功能障碍、非酒精性脂肪肝、血脂异常、慢性炎症、慢性肾脏疾病，而且会增加母亲产后患T2DM的风险

。有研究显示，有GDM病史的女性患T2DM的风险比妊娠期间血糖正常的女性高近10倍

。2019年全球糖尿病患病率估计为9.3%(4.63亿例)

，糖尿病从以往的少见病转变成目前常见的一种流行病，需要对GDM病人进行针对性干预，从而能够预防产后T2DM的发生。本研究从GDM诊断、GDM发生T2DM的危险因素以及干预措施方面进行了综述。

1 GDM的诊断

目前国内外专家学者对GDM诊断标准的选择仍存在争议。近年来，世界卫生组织正式承认国际糖尿病和妊娠研究小组协会(the International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group,IADPSG)确定的标准

，即在怀孕24～28周或在怀孕过程中的任何其他时间行75 g口服葡萄糖耐量试验，即被测试者先在清晨空腹静脉采血测定血糖浓度，之后(5 min内)一次性服用75 g无水葡萄糖，服糖后的1 h、2 h各测血糖1次。符合以下任何1项或1项以上标准，可诊断为GDM，即空腹血糖≥5.1 mmol/L，1 h血糖≥10.0 mmol/L，2 h血糖≥8.5 mmol/L。2021年糖尿病医疗护理标准在糖尿病分类和诊断中提出，糖尿病的诊断有2种方法，可采用其中的任何一种

。第1种是“一步法”：口服75 g葡萄糖耐量试验；第2种是对之前未诊断为糖尿病的妇女在妊娠24～28周进行50 g葡萄糖负荷试验，即口服50 g葡萄糖后1 h取静脉血测定血糖，无需禁食，如果1 h后测量的血糖水平≥7.2 mmol/L，则需要进行空腹口服100 g葡萄糖耐量试验，先静脉采血测量空腹血糖，服用100 g无水葡萄糖，测量1 h、2 h、3 h的血糖。符合以下任何2项或2项以上标准，可诊断为GDM，空腹血糖≥5.3 mmol/L，1 h血糖≥10.0 mmol/L，2 h血糖≥8.6 mmol/L，3 h血糖≥7.8 mmol/L。

中华医学会妇产科学分会产科学组与围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组于2014年8月修订GDM诊断标准

，推荐我国GDM诊断采用IADPSG标准，即在孕24～28周接受口服75 g葡萄糖2 h葡萄糖耐量试验检测。

研究结果显示，在不添加NP、只添加MT处理下，水稻幼苗叶片Y(Ⅱ)、ETR和叶绿素含量显著提高，比对照分别提高了1.1倍、1.2倍和1.1倍(图3：A，C，F)， 而qN和NPQ则显著降低，分别比对照下降了20.2% 和30.6%(图3：D ～ E)；qP与对照相比无显著差异(图 3：B)。与单一添加NP处理相比，NP + MT复合处理使水稻幼苗叶片的Y(Ⅱ)、qP、ETR、叶绿素含量分别提高了1.3倍、1.2倍、1.2倍、1.3倍(图3：A ～ C，F)，而qN和NPQ则分别降低了13.6%和38.5%(图3：D ～ E)。

2 GDM妇女发生T2DM的危险因素

2.1 种族/民族

Xiang等

发现黑人女性患糖尿病的风险显著高于非西班牙裔白人女性(

=0.032)。Bower等

在2007年—2016年通过对765例有GDM病史的女性进行调查，发现非西班牙裔黑人女性患糖尿病的风险比非西班牙裔白人女性高63%，而西班牙裔女性和“其他”种族/族裔女性患糖尿病的风险是非西班牙裔白人女性的2倍多。Rayanagoudar等

对95 750例GDM病人进行系统综述和Meta分析，最终得出非白人种族与未来患T2DM有关(RR=1.49)。因此，不同种族的GDM病人发生T2DM的风险不一样，对于有GDM的非白人种族更应该加强预防T2DM的意识，应及时进行产后筛查。

2.2 糖尿病家族史

中国基金业协会消息，截至11月12日，共有11家证券公司设立的11只证券行业支持民企发展系列资产管理计划在中国证券投资基金业协会完成备案，成立规模总计228．21亿元。中国基金业协会相关负责人介绍，11月2日以来，协会对符合条件和备案标准的资产管理计划实行备案绿色通道，于1个工作日内完成备案，切实支持证券行业以实际行动纾解上市公司股票质押风险，支持民营企业发展。

国外研究表明有糖尿病家族史会增加以后患T2DM的风险(RR=1.7)

。Casagrande等

在2007年—2014年对美国GDM病人继发糖尿病的危险因素进行Logistic回归分析，结果显示，有糖尿病家族史的病人是诊断为糖尿病的危险因素(OR=3.83)。国内学者解素梅

通过研究得出有糖尿病家族史是GDM病人产后口服葡萄糖耐量试验结果异常的影响因素(

<0.05)。陈青红等

通过调查2019年1月—2020年1月收治的200例GDM病人，通过比较分析相关指标，得出有糖尿病家族史GDM病人是产后6～12周糖代谢异常的独立危险因素(OR=6.968，

=0.030)。因此，有糖尿病家族史的孕妇应尽早做血糖筛查，预防GDM和T2DM的发生。

2.3 孕期糖代谢紊乱

目前衡量肥胖的指标多使用体质指数(BMI)，按照我国BMI成人参考标准：BMI≥24 kg/m

定义为超重，BMI≥28 kg/m

定义为肥胖；国际成人标准为：BMI<25 kg/m

定义为体重正常，BMI为25～30 kg/m

定义为超重，BMI≥30 kg/m

定义为肥胖。Bao等

纳入了1991年—2001年患有GDM的1 695例病人，并一直随访到2009年，直至问卷收回，证实了BMI每增加1 kg/m

，患T2DM风险比增加1.16，体重每增加5 kg，则T2DM的风险增加27%，与BMI<25 kg/m

且体重增长<5 kg的GDM病人相比，BMI≥30 kg/m

且体重增加≥5 kg的GDM病人，患T2DM风险比为43.19，得出了GDM病人产后体重增加与患T2DM呈正相关。有一项调查关于美国GDM病人继发糖尿病的危险因素进行Logistic回归分析，BMI为25～30 kg/m

的病人随后发生糖尿病优势比为1.66，BMI≥30 kg/m

的病人随后发生糖尿病优势比为4.75，GDM的病人产后超重或肥胖，之后患T2DM风险越高

。Mao等

在我国湖南西部和东部的2所县级医院共招募了425例有GDM病史的女性，通过收集人口统计学的一般资料、产后相关行为(体育活动和饮食摄入)自我报告数据，现场测量75 g口服葡萄糖耐量试验、体重、身高及腰围。在中至高强度体力活动(MVPA)和BMI的联合效应分析中，发现与正常体重和有足够MVPA的女性比较，MVPA不足的肥胖女性发生糖耐量异常的优势比为4.49(

<0.05)。GDM产妇产后仍然保留怀孕期间增加的体重是发生T2DM的重要危险因素

。因此，为了避免发生T2DM，GDM的病人应加强产后的体重管理。

2.4 再次妊娠

生活方式干预内容主要包括运动和饮食干预，运动和饮食干预是预防或延缓T2DM的基础。Pérez-Ferre等

为了探究生活干预对有GDM病史的女性血糖紊乱(空腹血糖受损，葡萄糖耐量受损或T2DM)的预防效果，将260例有GDM病史且产后6～12周空腹血糖正常的孕产妇被随机分为2组:干预组130例接受地中海生活方式干预，包括营养教育项目和体育活动，对照组130例进行常规随访3年。干预组在3年随访期结束时发生糖代谢紊乱的女性为42.8%，而对照组为56.75%，两组比较，差异有统计学意义(

<0.05)，由此证实生活方式干预对有GDM病史的女性血糖紊乱的预防是有效的。一篇系统综述回顾了12篇文献，是通过分析不同产后生活方式干预预防GDM病人发生T2DM的随机对照试验，得出了干预组年平均T2DM发生率(6.0%)低于对照组(9.3%)

。一项Meta分析得出在产后3年内实施生活方式干预使有GDM病史的病人产后患糖尿病的长期风险降低了43%

。因此，对于有GDM的病人在产后期应尽早进行生活方式干预，预防T2DM发生。

2.5 超重/肥胖

国外南非开普敦的一项横断面研究发现，妊娠期首次发现高血糖的病人，孕期使用胰岛素发生T2DM的风险较高[OR=25.8，95%CI(3.9，171.4)，

=0.001]，孕期口服降糖治疗发生T2DM的风险也较高[OR=4.1，95%CI(1.3，12.9)，

=0.018]，孕期空腹血糖升高[OR=2.7，95%CI(1.5，4.8)，

=0.001)]和口服葡萄糖耐量试验2 h的血糖值升高是发生T2DM的危险因素[OR=4.3，95%CI(2.4，7.7)，

<0.001]

。一项基于社区的回顾性队列研究发现，与没有接受胰岛素治疗的斯里兰卡产妇相比，怀孕期间接受胰岛素治疗会使10年内患糖尿病的风险增加2.3倍

。

2.6 其他

患有GDM的高龄产妇与未来患T2DM风险有关(RR=1.20)

；GDM病人有多囊卵巢综合征与糖尿病相关[HR=1.52，95%CI(1.27，1.82)]。在非妊娠期糖尿病的病人中，多囊卵巢综合征和糖尿病之间没有确凿的相关性[HR=0.94，95%CI(0.39，2.27)]

。因此，有多囊卵巢综合征的GDM病人在产后要进行血糖筛查，采取相应干预措施预防T2DM。持续的产后糖代谢紊乱与较低的母亲教育水平有关，教育水平为小学和初中的母亲持续产后糖代谢紊乱的概率更高，其中小学和初中水平概率分别为[OR=2.37，95%CI(1.69，3.32)，

<0.001]和[OR=1.39，95%CI(1.09，1.76)，

=0.008]

。

为了调查妊娠合并GDM后实施的生活方式干预计划在延缓或预防T2DM发生方面的有效性，国外学者做了一项多中心的随机对照试验的研究方案来探讨这一问题。其中关于预防GDM的饮食指导是提倡健康饮食，强调避免超加工食品，限制油类、糖类和加工肉类的摄入量，增加保持天然状态的食物，经常摄入水和乳制品，喝咖啡和茶时不加糖或甜味剂

。天津市GDM预防计划中一项随机临床试验，将1 180例GDM病人随机分为干预组(

=586)和对照组(

=594)，分别接受为期4年的生活方式干预和标准护理

。干预组的饮食方案为超重或肥胖者(干预前BMI≥24 kg/m

)通过减少日常饮食能量摄入的10%达到减重5%～10%；而对于体重正常者(干预前BMI<24 kg/m

)，建议保持当前体重。膳食脂肪供热比(脂肪供热占总能量摄入的比例)低于30%；膳食碳水化合物供热比(碳水化合物供热占总能量摄入的比例)在55%～65%；每天摄入膳食纤维20～30 g。营养师还会根据干预前每例研究对象的体重、母乳喂养情况、体力活动情况以及膳食和营养摄入情况，为每例研究对象制定出如何调整饮食的建议。通过干预试验，GDM病人在生活方式干预后1年得到体重减轻的结果。干预组体重平均减轻0.82 kg(占初始体重的1.12%)，而对照组体重平均减轻0.09 kg(占初始重量的0.03%)。与对照组相比，干预组腰围下降(1.76 cm与0.73 cm，

=0.003)、体脂率下降(0.50%与0.05%，

=0.001)。在GDM病人产后进行饮食上的生活干预，使其体重减轻，从而预防T2DM。

3 GDM病人产后预防T2DM干预措施

在GDM发生T2DM的危险因素中，有些是无法控制的，如种族/民族、糖尿病家族史、孕期血糖等，但是再次妊娠、超重肥胖等则可以采取干预措施进行干预。

3.1 生活方式干预

再次妊娠是GDM发生T2DM的重要因素。有研究发现，有GDM的产妇，胎次增加与患T2DM相关[RR=1.23，95%CI(1.01，1.50)]

。McIntyre等

发现GDM病人产后体重与胎次增加联系一起，会增加患T2DM风险，原因可能是胰岛素抵抗进一步发展和β细胞功能进一步恶化。而Fueessl等

认为，再次妊娠对既往GDM病人的糖代谢无有害影响，既往有GDM的女性再次妊娠为干预组，既往有GDM的女性没有再次妊娠为对照组，比较干预组与对照组的口服葡萄糖耐量的葡萄糖曲线下面积，两者之间没有显著差异(

=0.21)。

3.1.2 饮食干预

一项前瞻性队列研究中，研究人员对4 554例GDM病人进行随访，分别于1991年、1997年、2001年和2005年对GDM病人体育活动、看电视和其他久坐行为与发生T2DM的关系进行研究，发现总体力活动每增加5个代谢当量小时(MET-h/wk)，相当于每周进行100 min中等强度体力活动，患T2DM的风险降低9%；与保持总体力活动水平的女性相比，每周总体力活动水平增加7.5 MET-h/wk或更多，相当于每周进行150 min的中等强度体力活动，患T2DM的风险降低47%。每周看电视时间为0～5 h、6～10 h、11～20 h和20 h以上与患T2DM的OR值分别为1.00，1.28，1.41，1.77；因此，长时间看电视患T2DM风险更高

。李卫芹

通过一项随机对照试验，探讨生活方式干预能否预防或延迟我国GDM病人产后发生T2DM，按随机分配原则将1 180例GDM产病人分为干预组和对照组，干预组实施生活方式干预措施，对照组实施常规干预，干预时间为1年。干预组运动方案是每周7 d，平均每天中高强度体力活动至少30 min。根据个人特点，在最初的4个星期中，体育锻炼的强度和时长逐步增加。建议在第1周时，每例研究对象的运动时间为每天至少15 min；至第4周时，逐渐增加至每天至少30 min。之后在整个试验期间保持不变。具体可以在上下班途中进行适度的体育活动(步行或自行车)或者利用业余时间进行中等强度以上的体育运动。经过1年生活干预，干预组和对照组空腹胰岛素有变化，干预组为-0.10 mmol/L，对照组为0.66 mmol/L，两组比较差异有统计学意义(

=0.011)。按照BMI分层后，在干预前BMI<24 kg/m

人群中，干预组具有GDM病史的女性的2 h血糖的改变值为-0.16 mmol/L，对照组为0.08 mmol/L，两组比较差异有统计学意义(

=0.044)。在干预前BMI≥24 kg/m

人群中，干预组和对照组在空腹胰岛素发生变化，分别为-0.66 mmol/L与0.68 mmol/L，两组比较差异有统计学意义(

=0.020)，干预组中有GDM病史的女性血糖、胰岛素均降低了。2021年糖尿病的医疗保健标准中的关于T2DM的预防或延迟的指南提到：每周应至少进行150 min的中等强度的体力活动(如快步走)

。亚太地区关于孕期和产后体力活动和锻炼的共识中也提到了上述的每周至少应进行150 min中等强度的体力活动，中等强度的体力活动应结合各种有氧和阻力训练活动，以获得更大的效益

。中等强度有氧体力活动包括快步行走、游泳、静止自行车、低冲击性有氧运动、慢跑、改良瑜伽和改良普拉提。阻力训练活动包括下蹲、弓步和俯卧撑等体重练习，轻哑铃/重量练习和阻力带练习。

3.1.1 运动干预

Bao等

为了探讨低碳水化合物饮食与GDM病人发生T2DM风险，1991年—2011年，共4 502例GDM病人参与这项活动。低碳水化合物膳食模式下高蛋白质和脂肪摄入量来自植物食品与T2DM风险不相关(

=0.5)，反之低碳水化合物膳食模式下高蛋白质和脂肪摄入主要来自动物食物与T2DM风险相关性高(

=0.004)。因此，选择低碳水化合物饮食时蛋白质和脂肪的摄入最好是来自植物食品的。

是以词序回环往复的语言形式揭示事物或事理间特殊关系的修辞方法。其特点是语句整齐匀称，语意精辟警策，揭示事物的辩证关系。例如：

慈王村特色产业扶贫模式作为临夏市扶贫开发工作中的重中之重，在各个方面效应显著。可以预测的是，特色产业扶贫模式的发展也将在以后甘肃省其他贫困县扶贫开发中发挥其应有的成效。但是特色产业扶贫模式的发展，一定要着力于区域优势资源、符合当地村情，而非追求盲目追求跟风。

3.2 药物疗法

一项研究二甲双胍药物干预对有GDM病史女性影响的随机对照临床试验发现有GDM病史的女性二甲双胍可以减少40%的糖尿病进展

。一项为期15年关于二甲双胍在糖尿病预防作用的研究，将糖尿病高危人群随机分配为2组，一组1 082例，给予蒙面安慰剂；另一组1 073例，给予二甲双胍850 mg，每天2次，得出二甲双胍对既往有GDM病史的女性发生糖尿病的影响大(HR=0.59)，二甲双胍可在15年内减少高危人群糖尿病的发生

。2021年糖尿病医疗护理标准也提到有GDM病史的女性如果有糖尿病前期，应接受生活干预/二甲双胍预防糖尿病

。

2.依规处理国际税收协定与国内税法的对接关系。双边或多边税收协定属于国际法的范畴。双边税收协定是由缔约国双方政府谈判后达成的，经过各自国家的立法程序后生效的，因此对于缔约国政府具有法律上的约束力。

3.3 母乳喂养

2021年糖尿病医疗护理标准提到母乳喂养对婴儿的好处是可以直接获得营养和免疫力，支持所有孕产妇，包括糖尿病病人应尝试母乳喂养

。Gunderson等

从2008年—2011年对1 035例GDM病人进行研究，探讨母乳喂养与T2DM发生率的关系，得出了以配方奶为主或混合喂养、以母乳为主、纯母乳喂养的HR分别为0.64，0.54，0.46。Ley等

对4 372例有GDM病史的女性进行了为期25年的T2DM发病监测，研究哺乳时间与T2DM的发生之间的关系，哺乳期为6个月、7～12个月、13～24个月、>24个月与发生T2DM的HR分别为1.05，0.91，0.85，0.73，哺乳期越长，患T2DM风险较低。其他研究

的结果也证实了Ley等

的结论。GDM病人在婴儿出生后0～6个月内坚持纯母乳喂养，添加辅食后也应坚持母乳喂养，喂养时间甚达24个月以上可以更有效地预防T2DM。

3.4 产后筛查

Kim等

证实了GDM的病人T2DM的累积发病率在分娩后5年内显著增加，10年后趋于平稳。Song等

通过Meta分析探讨有GDM病史的病人在不同时间患糖尿病的长期风险，纳入了30项队列研究，共2 626 905例孕妇，证实了患GDM分娩后<3年、3～6年和7～10年患糖尿病的OR分别为5.37，16.55，8.30。既往有GDM的女性患糖尿病的风险显著增加，病人在GDM后的3～6年风险最高。因此，及时进行产后筛查，发现高危人群尽早进行干预。2021年糖尿病医疗护理标准提出产后筛查建议在产后4～12周进行75 g口服葡萄糖耐量试验，结果正常之后也应该在产后每1～3年进行1次血糖检查

。一项试验探讨产后口服75 g葡萄糖耐量试验监测及行为干预对预防GDM产妇患T2DM的关系，观察组给予产后口服葡萄糖耐量试验监测以及行为干预，对照组仅常规随访

。观察组产后1年T2DM、糖耐量减低/空腹血糖受损比例分别为12.50%和21.43%，明显低于对照组(

<0.05)，表明产后口服葡萄糖耐量试验监测及行为干预可有效预防GDM产妇发生T2DM。多位研究人员对在密苏里州联邦合格健康中心接受治疗的1 078例GDM病人进行了回顾性队列研究，只有9.7%的女性在12周时进行了产后筛查，20.8%的女性在18个月时进行了筛查，产后筛查率低

。由于产后筛查率低，在平时工作中要做好GDM产妇产后健康宣教，让其意识到产后筛查重要性，在产后4～12周进行口服75 g葡萄糖耐量试验，GDM女性在产后也应每1～3年进行1次血糖检查。

3.5 其他

2021年糖尿病医疗护理标准提到GDM病人应计划生育，并应采用正确避孕方式，做好有效的孕前咨询，以降低先天性畸形、子痫前期、巨大儿和其他并发症的风险

。建议在怀孕前监测血糖浓度以确保最佳状态

。医务工作者在工作中应加强GDM病人对计划生育的认识，做好产后的健康宣教，血糖未控制好时应指导其采取正确的避孕方式。

继代培养过程中2.0 mg/L 6-BA和0.10 mg/L NAA组合培养基上长出了根，对组培苗驯化，将其移栽到自然环境中，有1株和其他香龙血树明显不一样，在叶片上出现了金边(图5a)，而野生型植株叶色表现全绿(图5b)，可能是体细胞变异，使香龙血树表现型出现了差异，虽然市场上已经有金边香龙血树，但该研究中的金色叶缘变异和现有的金边性状还存在很大差异，可能是一种新的变异类型。这种变异产生的原因是否属于可遗传的变异，以及后代能否100%保持这种变异还有待进一步研究。

4 小结

GDM病人是发生T2DM的高危因素，应该把GDM病人作为重点关注对象，GDM病人在产后要尽早地进行干预，预防T2DM发生。在GDM病人健康宣教中要融入预防T2DM的干预措施，给予产妇正确的知识指导，并强调产后筛查的重要性，让产妇重视自身情况。对于预防和延缓T2DM的相关措施，如饮食和运动干预方案，应多学科共同合作，对GDM病人提出个体化的方案，构建科学规范化的产后生活干预系统，更有效地预防T2DM。通过健康宣教的方式告知GDM妇女预防T2DM的相关措施，并通过网络信息平台或通过发短信提醒的形式通知GDM产妇要进行产后筛查，加强对GDM产妇的随访，了解产妇实行产后健康生活方式依从性；若依从性低，要探究其影响因素，从而能更好地指导和提高产妇健康生活方式依从性。对于GDM产妇的产后管理设立一个GDM的产后管理平台，建议产科、内分泌科、营养科、社区等进行多学科团队合作，建立完善转诊系统，加强与社区机构联系。

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