全凭静脉麻醉复合硬膜外神经阻滞及硬膜外自控镇痛在宫颈癌患者中的应用价值

李园，暴桂萍，郑斌

(濮阳市妇幼保健院 麻醉科，河南 濮阳 457001)

宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤，发病率较高，且以2.5%的速率持续升高，近年来逐渐呈年轻化的发展趋势，影响女性生命健康[1]。常采用腹腔镜手术治疗宫颈癌，腹腔镜手术具有创伤性小、安全性高的优势，但人工气腹、术中牵拉等会影响术后恢复及免疫功能，加重患者的氧化应激反应[2]。临床采取合适的麻醉手段有助于维持手术环境稳定，保证手术成功。全凭静脉麻醉能抑制中枢神经与反射神经，发挥消除痛觉、松弛骨骼肌的作用，但对交感神经-肾上腺素髓质系统作用不佳[3]。复合硬膜外神经阻滞能提升镇痛效果，减少麻醉药物用量，降低应激反应；在术后配合硬膜外自控镇痛(patient-controlled epidural analgesia，PCEA)可自主控制、连续用药，有助于患者康复[4]。本研究探讨全凭静脉麻醉复合硬膜外神经阻滞及PCEA在宫颈癌患者中的应用效果。

1 资料和方法

1.1 选例标准入选患者均经磁共振成像、CT等影像学或活检病理学检查确诊为宫颈癌。(1)纳入标准：①符合宫颈癌的诊断标准；②宫颈癌分期为Ⅰa1～Ⅱa2期；③年轻女性，年龄18～35岁；④符合《子宫颈癌腹腔镜手术治疗的中国专家共识》[5]中腹腔镜手术适应证标准；⑤美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；⑥依从性高；⑦无放化疗治疗史；⑧术前无感染、发热；⑨患者及家属同意手术和麻醉方案且签署知情同意书。(2)排除标准：①存在除宫颈癌外的其他恶性肿瘤；②伴有免疫系统、凝血功能、内分泌系统障碍，或代谢性疾病；③伴有慢性疼痛疾病；④存在认知障碍或精神疾病；⑤近1周内使用过抗纤溶、抗凝、止血药物；⑥具有手术或麻醉禁忌证。

1.2 一般资料本研究经濮阳市妇幼保健院医学伦理委员会批准。回顾性选取2019年4月至2020年4月濮阳市妇幼保健院收治的94例宫颈癌患者。根据麻醉方案将患者分为全麻组(47例)和复合组(47例)。全麻组：年龄19～32(25.69±3.08)岁；宫颈癌分期为Ⅰa1期38例，Ⅰa2～Ⅱa2期9例；ASA分级为Ⅰ级31例，Ⅱ级16例。复合组：年龄20～33(26.01±2.97)岁；宫颈癌分期为Ⅰa1期39例，Ⅰa2～Ⅱa2期8例；ASA分级为Ⅰ级32例，Ⅱ级15例。两组年龄、宫颈癌分期、ASA分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 干预方法两组患者均行腹腔镜手术治疗。术前30 min肌内注射0.1 mg苯巴比妥、0.5 mg硫酸阿托品。入室后建立静脉通道并密切监测患者的基础生命体征，主要包括血压、心率、血氧饱和度、心电图等。全麻组患者采用全凭静脉麻醉，麻醉诱导给予0.5～1 mg·kg-1阿曲库铵、0.1 mg·kg-1咪达唑仑、3 μg·kg-1芬太尼静脉注射。以6～10 mg·kg-1·h-1的速率靶控输注丙泊酚，以0.5 μg·kg-1·min-1的速率持续输注瑞芬太尼进行全凭静脉麻醉。意识消失后维持麻醉采用静脉注射0.25～0.50 mg·kg-1阿曲库铵。复合组患者采用全凭静脉麻醉复合硬膜外神经阻滞，全凭静脉麻醉方法同全麻组，硬膜外神经阻滞麻醉进行硬膜外穿刺，在上腹T8～T9及下腹L1～L2间隙置管，在管内注射3 mL 浓度为20 g·L-1的盐酸利多卡因，并根据血压情况调节利多卡因用量。采用质量浓度为3.8 g·L-1的左旋布比卡因注射液进行麻醉维持，注射于硬膜外，每45 min注射4 mL。两组患者术后均连接PCEA泵行PCEA，药物为21 mL质量浓度为5 g·L-1的布比卡因、0.45 mg芬太尼、5.5 mL氟哌利多，混合后使用生理盐水稀释至100 mL，单次自控量为1.6 mL，泵入速度为2 mL·h-1，锁定时间为15 min，持续至术后48 h。

1.4 观察指标

1.4.1麻醉效果 麻醉效果：术中肌松较好，无明显不适，手术顺利完成为优秀；术中伴有轻微不适及牵拉反应，但不影响手术进程为良好；术中不适症状较多，需补充镇静镇痛药物才能完成手术为差。

1.4.2术后恢复情况 记录患者的术后恢复情况，主要包括自主呼吸恢复时间、清醒时间、首次排气时间、术后下床活动时间。

1.4.3血清T淋巴细胞亚群 于术前、术后4 h、术后1 d、术后2 d分别抽取患者2 mL肘静脉血，加入肝素抗凝管中，以3 000 r·min-1的速率离心10 min，留取上层血清，采用流式细胞仪检测患者血清CD3+、CD4+/CD8+水平。

1.4.4氧化应激指标 采集患者术前、术后2 d的血清，方法同上。采用酶联免疫吸附法检测代谢酶，包括单胺氧化酶A(monoamine oxidase A，MAOA)、谷胱甘肽过氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-Px)水平，严格按照试剂盒(上海梵态生物科技有限公司)说明书操作步骤进行。

1.4.5不良反应 记录患者的不良反应，主要包括胃肠道反应、躁动、心动过缓、血压异常。

2 结果

2.1 麻醉效果复合组麻醉效果优于全麻组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者麻醉效果比较[n(%)]

2.2 术后恢复情况复合组术后自主呼吸恢复时间、清醒时间、首次排气时间、术后下床活动时间短于全麻组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后恢复情况比较

2.3 血清T淋巴细胞亚群水平两组血清T淋巴细胞亚群水平均呈先降低再升高的趋势。复合组术后4 h、1 d血清CD3+、CD4+/CD8+水平高于全麻组(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后血清T淋巴细胞亚群水平比较

2.4 氧化应激指标两组术前血清GSH-Px、MAOA水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后2 d，两组血清GSH-Px水平低于术前，MAOA水平高于术前(P<0.05)；术后2 d，复合组血清GSH-Px水平高于全麻组，MAOA水平低于全麻组(P<0.05)。见表4。

表4 两组手术前后氧化应激指标比较

2.5 不良反应全麻组发生胃肠道反应3例，躁动2例，心动过缓3例，血压异常2例；复合组发生胃肠道反应1例，心动过缓1例，血压异常1例。复合组不良反应发生率[6.38%(3/47)]较全麻组[21.28%(10/47)]低(χ2=4.374，P=0.037)。

3 讨论

年轻宫颈癌患者的构成比明显升高，宫颈癌的发生与人乳头瘤病毒感染、初次性生活年龄过早、妊娠次数过多等因素具有密切相关性，临床应引起重视并积极采取措施进行干预治疗。

随着宫颈癌早期确诊率的升高，多数患者早期接受腹腔镜手术治疗，但不同镇痛、麻醉方式对细胞免疫功能及预后的影响有一定差异[6]。全身麻醉在临床应用广泛，可切断下丘脑投射及大脑皮质边缘系统，发挥抑制中枢与反射神经的作用，消除痛觉，松弛平滑肌，但无法有效抑制伤害性刺激对交感神经中枢的影响，应激反应严重，不良反应较多[7]。临床常配合其他麻醉方式共同改善预后效果，促进手术的顺利进行。本研究结果显示，复合组麻醉效果优于全麻组，自主呼吸恢复时间、清醒时间、首次排气时间、术后下床活动时间短于全麻组。硬膜外麻醉是于硬膜外腔注射局麻药物，对局部产生暂时性麻痹，阻滞节段脊神经根，结合全身麻醉能减少儿茶酚胺的分泌，切断对交感神经中枢的刺激传导，进而抑制交感神经兴奋性，从而提高麻醉效果[8]，且能减少去甲肾上腺素分泌，阻滞交感传出神经，降低麻醉药物用量，维持血流稳定，从而缩短术后恢复时间，加快康复。

癌症患者的免疫力较差，手术会进一步加重免疫抑制并产生强烈应激反应，而良好的麻醉方式可降低手术应激，保护机体免疫功能。基于此，本研究从免疫功能、应激反应方面对复合麻醉效果进一步探讨，结果显示，两组血清T淋巴细胞亚群水平均呈现先降低再升高的趋势，且复合组术后4 h、1 d血清CD3+、CD4+/CD8+水平高于全麻组。手术操作会对免疫功能有一定损伤，术后免疫功能会显著降低，但复合麻醉影响更小，术后2 d内会恢复至术前水平。术后2 d复合组血清GSH-Px水平高于全麻组，MAOA水平低于全麻组。GSH-Px能将毒性过氧化物转化为无毒羟基化合物，减轻细胞膜结构损伤；MAOA广泛分布于交感神经末梢，应激状态下会异常升高[9]。硬膜外神经阻滞麻醉能切断大脑皮层高级中枢的伤害性信息传递通路，抑制应激反应，调节血清GSH-Px、MAOA水平，发挥免疫保护作用[10]。复合组患者的不良反应发生率低于全麻组，可见复合硬膜外神经阻滞麻醉具有一定安全性。

综上所述，全凭静脉麻醉复合硬膜外神经阻滞及PCEA应用于宫颈癌患者的麻醉效果显著，能促进患者术后恢复，减轻氧化应激反应，维持血清T淋巴细胞亚群水平稳定，减少不良反应发生。