手术室人员持续注意力影响因素的研究进展

闫利鹏，张冬梅，葛茜，刘宁

(河南省人民医院麻醉围手术期医学科，河南省护理医学重点实验室，郑州大学人民医院，河南 郑州 450003)

随着社会科学技术的发展和医疗技术水平的提高，手术室工作人员在社会中的作用越来越大，手术室工作人员是临床医护中工作环境较为特殊的一个群体，工作时间长，工作压力大，工作强度高且需要不断地学习提升综合业务能力，特殊的工作环境对于手术室人员是一个巨大的挑战。持续注意是指将注意力维持在某特定内容上一段时间，且不会受到其他干扰影响到注意力。持续注意是一种特定的认知能力，这种认知能力在工作和生活中是比较重要的，是一种不可或缺的能力[1]。手术室因为工作环境的复杂性，极易造成工作疲劳，在工作疲劳的状态下，继续维持高持续注意力容易发生工作环境疲倦，导致警觉性降低，且很容易发生注意力的分散。刘薇群等[2]研究也说明注意力的稳定性品质是防止护士执行医嘱差错的重要保障。手术室因更高的职业压力和职业疲劳，加之工作环境比较嘈杂，持续的注意力对于手术室工作人员来说更为困难，一旦发生注意力分散不仅影响有效的手术室团队沟通，对于患者来说，也是存在着一定的安全风险。因此，维持手术室工作人员的持续注意成为手术室管理中的一项挑战。如何有效保证手术室工作人员注意力的持续是我国手术室管理者面对的严峻挑战。本文从影响注意力持续的因素、管理实践等多方面进行综述，以期引起手术室工作人员对于注意力分散因素的警惕，提高手术患者的安全。

1 影响持续注意的因素

1.1 手术室噪音手术室噪音作为影响持续注意力的因素几十年来被广泛研究。早在1972年相关研究人员就对手术室噪音进行了测量，在手术室工作中常见的打开无菌手套、手术器械台上放置东西、负压吸引器抽吸的响度(分别记录为86、85、78 dB)[3]。美国环境保护署在1974年发表的报告指出，室内噪音水平应低于45 dB来防止室内工作人员的听力受损或者出现工作烦恼[4]。最早手术室噪音对于工作人员的影响研究是在经过特殊声音处理的房间进行的研究，该研究评估了20名麻醉住院医生的心理感受，该实验研究证实了手术室噪音对于麻醉住院医生的心理效率和短期记忆出现了明显的负面影响[5]。另外一项关于手术室噪音的影响是将手术室的外科医生、麻醉师、护理人员作为研究对象，分别置于70 dB的工作环境中，80%以上的研究对象认为噪音对其身心产生了负面影响，同时认为对其工作造成了一定的负担影响[6]。Broom等[7]研究了不同的麻醉阶段产生的噪音，他比较了诱导、麻醉维持、紧急情况下的噪音水平，通过研究发现在患者麻醉的不同时期多次出现了超过70 dB的声音，严重干扰了麻醉临床医生的持续注意力。另外一项关于手术室噪音的研究是在30例剖宫产手术中，研究人员发现整个剖宫产手术过程中，声音水平基本维持在64 dB，其中24例术中声音突然超过70 dB主要发生在胎儿剖出时刻的哭泣声，记录观察到的最大声音数据为87 dB，高分贝的声音可以引起剖宫产手术相关工作人员的压力，婴儿哭泣也是剖宫产手术中声音管理的重要阶段之一[8]。Padmakumar等[9]做了一项关于512名手术室工作人员的调查，77.1%的人员认为手术室噪音对他们的有效沟通产生了负面影响，74%的人认为噪音对他们的注意力产生了明显的负面影响。Wheelock等[10]依据NASA任务负荷指数测量了手术室人员在不同的声音环境下对血氧饱和度变化的识别能力，研究者被安置于不同的声音环境下给予血氧饱和度的变化，观察研究者对变化的识别能力，通过相关研究发现，噪音高的研究者对血氧饱和度变化的平均反应时间低于安静状态下。该实验直接证明了噪音对手术室工作人员产生了注意力持续的负面影响。

1.2 临床无关的音乐临床无关的音乐播放也是造成噪音污染的主要原因之一。Hawksworth等[11]对手术室100多名工作人员进行调查，调查数据发现72%左右的手术室人员会定期播放音乐，51%的调查人员认为在发生工作困难时，播放的音乐会对他们的工作质量造成影响，26%的调查人员觉得音乐降低了他们对一些主要工作机器的报警警惕性，另外还有24%左右的工作人员认为音乐在一定程度上对手术室工作的交流造成了困扰。一个案例曾报告气管内插管弯曲，麻醉机器的高压报警直接混进手术室中播放的音乐，干扰了麻醉师对麻醉机器的报警音的识别[12]。

1.3 与手术无关的对话和闲聊手术室中最分散工作人员注意力的噪音之一就是与手术无关的话题和闲聊，这些闲聊可能直接转移工作人员的注意力，无关手术的话题不仅仅分散了话题发起者的注意力，对于对话者的注意力，甚至互动的观察人员都会有所影响。Sevdalis等[13]总结了多项手术室干扰的研究，通过调查研究发现每次手术中至少有超过3次和病例无关的话题，而且通过数据证实了由除外科医生以外的其他工作人员发起的无关病例的话题更容易引起手术室工作人员的注意力分心。Savoldelli等[14]研究了急诊手术中分散注意力的干扰，他们发现最常见的影响注意力的干扰是无关手术病例的闲聊，通过进一步研究发现21%左右的无关病例闲聊造成了手术患者管理的不良影响，只有7%的闲聊是用于获取手术患者相关病情和手术室知识。Weinger等[15]认为手术室中的术中教学也属于无关手术病例的话题，他测量了24名手术室工作人员的生理工作量、心理工作量和警戒潜伏期，研究结果发现术中教学直接增加了手术工作人员的工作负荷，在低负荷工作时，术中教学并未影响到工作人员注意力，但是当出现高负荷工作量时，术中教学对他们工作的警惕积极性有一定程度干扰。

1.4 自身因素干扰最近的一项研究发现，手术室工作人员出现的与手术患者术中无关的自我干扰也非常常见。Slagle等[16]在一项关于手术室工作人员的观察研究中发现，319例手术室工作人员中的171例至少出现1次自我原因引起的分心，占到调查人员的53.6%。手术室复杂的工作性质直接造成了工作人员自身工作压力的倍增，手术室超时工作成为医护界的普遍现象。相关资料显示，手术室每周平均超时工作近20 h[17]。超时间的工作、复杂的手术病情变化、长期白夜班颠倒的工作环境直接导致了手术室工作人员自身处于绷紧状态，极为容易引起疲惫进而引发自身因素注意力的分散[18]。不良的情绪对于手术室工作人员的影响也是巨大的[19]，手术室工作人员属于是高应激工作人员，工作压力大、手术风险高、术中病情变化快、社会地位不公平等都会使手术室工作人员产生不良情绪。许辉等[20]得出工作焦虑是医护人员常见的心理障碍。相关研究资料显示接近70%的护理人员存在焦虑等心理障碍[21]。

1.5 环境设备干扰尽管闲聊和自身因素可能是手术室人员最常见的影响分散注意力的因素。但多项研究报告称，设备问题(设备故障或丢失)和工作人员进出手术室会给手术室和整个团队造成更高程度的分心。Campbell等[22]在一项对手术室干扰事件的研究中观察到的424个干扰事件中发现有10.8%干扰是与设备相关的，在对急诊手术的研究调查中发现，40.5%涉及设备相关的分散事件。Sevdalis等[13]发现尽管与设备相关的病例无关对话比内部和外部工作人员对无关查询相关的病例无关对话更少见，但是比起术中无关话题的闲聊，设备相关引起的注意力分散影响更为明显，强度更大。另一个或分散环境注意力的因素是员工经常进出手术室。Wheelock等[10]发现手术室人员进出手术间时间和频次明显影响工作人员注意力，并且增加了手术工作人员的工作量。随着智能手机、平板电脑和便携式笔记本电脑的出现，智能通讯设备在手术室中的应用已经变得越来越广泛。虽然智能科学技术的进步为患者的治疗和手术沟通带来了便利，但是智能通讯设备的使用也逐渐在成为手术室工作人员分散注意力的一个常见原因[23]。Avidan等[24]通过观察52例手术的研究发现，术中手术工作人员使用的16%的通讯设备与手术无关。2015年土耳其一项对955名手术室工作人员的调查中发现，93.7%的人员在手术中使用智能手机，打电话(65.4%)和发信息(46.4%)是最常见的智能手机使用类型。在这份调查研究中虽然有很大比例的手术室工作人员认为在给予患者护理期间的关键部分没有或很少使用，且有相当比例人员认为从未因使用智能手机而分心。但是依然有近41.5%的参与者曾目睹同事至少使用1次智能手机分心[25]。Cohen等[26]对心脏外科手术的研究发现，心外科手术的手术室工作人员对智能通讯设备的使用比较常见，他们观察了25例心脏外科手术，共发现了558次智能通讯设备的使用，大多数智能通讯使用发生在手术维持阶段，这个阶段是手术室工作人员相对低工作量时期。Schulte等[27]通过分析一个学术医疗中心的麻醉科室近10个月的值班手机数据，在这10个月期间，值班手机共收到近2万个电话和1.9万多条短信，平均每天将近电话信息80个，值班手机上如此频繁的电话和短信联系都需要值班人员及时回复，对于值班手术工作人员术中注意力的影响是巨大的。

2 手术室工作人员持续注意力干预策略

2.1 降躁音干预以Crockett等[28]的质量改进改善项目为例，Crockett使用质量改善项目来降低耳鼻咽喉手术期间噪音，手术室期间噪音包含了音乐的播放、无关手术病情的谈话、电话手机铃声、心电监护仪。具体的干预为培训手术室工作人员对于减少噪音污染重要性的意识，在手术相关的重要阶段尽可能减少噪音污染，通过几个月的质量改善项目的实施干预，手术室噪音污染达到了之前设定的目标。由此可见，质量改善项目对手术室噪音的污染干预是有一定的效果的，可以通过监测手术室中整体的噪音情况来验证质量改善项目的成效，必须由手术室管理人员给予相关的质量改善战略保障，积极推动质量改善工作的开展。而相关的临床实践指南和服务模式为手术室噪音污染管理的发展指明前进方向，并且应积极开展手术室相关人员对于降噪音的知识学习，提高降噪音意识，患者及医护人员自觉降低说话声音，减少手术室噪音的扩大，同时注意控制手术参观人员。在手术人员使用器械时应注意轻拿轻放，对于手术室空调排风等设备，注意检修维护，防患于噪音污染，注意手术负压吸引在不用时及时关闭。

2.2 音乐控制在手术室中音乐的播放虽然不会对手术中的医生产生精神方面的影响，但是对术中必要的沟通交流会产生明显的负面影响，特别是在音乐量较大的情况下更为显著[29]。关于在手术室中播放音乐的潜在好处的数据仅限于调查数据，而不是对照试验。基于对当前播放的音乐的研究，建议如果团队决定播放音乐，播放音量足够低，以免影响工作人员之间的交流。如果在任何时候，手术医生需要专注于手术进程时，应该及时关闭音乐[30]。此外手术室播放音乐时应该征求患者(尤其是非全麻患者)意见，如患者不同意时应该及时关闭，以免造成不必要的医疗纠纷。对于持续高音量的音乐容易引起焦虑、头疼等问题，应该控制音乐播放时间和音量，以免引起负面效应。

2.3 把握沟通时机沟通是良好团队合作的一个重要方面，但是掌握沟通时机对于手术患者的安全也是至关重要。对于和手术患者病例相关和无关的对话，把握好时机更为安全[31]。在对39 707例患者的麻醉信息管理系统数据的分析发现，皮肤切口后13 min可能是中断的更好时间[32]。这个时间，大部分的麻醉师已经完成了手术相关重要的麻醉工作，所以可以引导或者培训手术室人员在这个时间段进行相关沟通。通过查阅资料知道与病例无关的闲谈是在手术室中分散注意力的一个常见原因，虽然这些闲谈在低工作量负荷时期可能看起来无害，而且可能对团队沟通很重要，但建议尽量减少与病例无关的对话，特别是在工作量负荷高时期，应该强化手术室人员注意把握合适的闲谈时机，可以选择在手术患者相对比较平稳或者手术已结束时期，另外在患者转运至麻醉后监测治疗室的时期也可以适当进行沟通[33]。同样，术中教学的沟通也应该选择合适的时机，最好选择在工作量负荷较低，手术病情较稳定的情况下进行适当的术中教学。

2.4 自我调节目前相关研究显示，认知疗法是一种能够明显改善焦虑及抑郁等负面情绪的心理治疗方法[34]。通过研究影像学资料直接证实了认知心理治疗法引起了前额叶相关结构的改变，已知大脑前额叶的功能和执行能力直接相关，执行能力对注意力有明显的提高作用[35]。手术室人员可以训练认知疗法进行自我心理情绪管理。另外有相关的认知行为临床实验研究证实了认知行为治疗对持续注意控制能力的影响[36]，同时对医务工作者的负面情绪起到了明显的改善作用。运动疗法是一种调节负面情绪的简单实用疗法，对认知衰老和注意力水平都有改善作用。有相关的研究实验证实了急性运动对注意力的集中有明显的促进作用[37]。急性运动在锻炼期间前额叶可以代替的资源急剧减少，直接改变了控制注意力的能力。急性运动的临床试验研究证实，适度的急性运动(适度的运动强度、适度的任务难度、个人能承受的身体素质)会影响人体的警觉意识和执行能力，同时有助于提高集中注意力[38]。自主神经系统的副交感神经活动可以促进身体的放松，对于改善医务人员内心的压力有着促进作用。可见手术室医务人员注意运动锻炼，可以有效地改进注意力持续，相关管理者也应该注意督促员工进行一定量的体育锻炼，以保证身体的健康和减少自身负面情绪压力。有研究表明呼吸冥想训练可以增加副交感神经活动，同时分泌免疫球蛋白增加，使个体能更好地应对压力与应激状况[39]。对于手术室的复杂环境，应该加强呼吸冥想训练，以保证工作人员更好地应对压力和应激状况。

2.5 优化工作环境因设备故障往往需要较长时间，并严重分散患者护理的注意力。医院应努力改进手术室相关工作站设备，并实施政策，以保证手术室中设备的正常运行，如果出现设备问题，可以紧急通过相关科室的帮助来解决问题[40]。此外，频繁地进出手术间也会严重影响工作人员的注意力，特别是在手术关键时期。可以通过培训教育相关工作人员，非必要不进出手术间，如需进出手术间应尽量保持安静地进出，以尽量减少影响他人的注意力。另外应尽量在麻醉和手术的非关键阶段减少或者禁止智能通讯设备的使用，以避免潜在的分散注意力的影响[41]。此外，智能通讯设备的使用应尽可能限制在以患者为中心的相关信息传递中。在手术或麻醉的关键部分，可以将智能通讯设备设置为免打扰模式。如果在手术的过程中，需要紧急情况下使用智能通讯设备，可以寻求其他手术相关工作人员的帮助[42]。

3 结论

手术室中手术室工作人员的分心是比较常见的，并且因为工作环境的复杂存在多种情况的分心。对于手术室的工作人员来说，手术室分心的干扰可以分为外部环境的干扰或自我因素的分心。虽然发现手术室的噪音和音乐与患者的不良事件无直接相关，但高强度的噪音可能会引起手术室团队之间的沟通不良，并且手术室的噪声污染已被证明可以降低工作人员的警惕性，并可能延迟对手术室突发事件的敏感。在手术室里最常见的分散注意力的事件是无关手术患者病情相关的闲聊和工作人员频繁地进出手术室，但是设备故障引起的分心更为强烈。随着科学技术的发展，智能通讯设备的使用是手术室工作人员沟通患者护理方面工作的一部分，但是这些设备可能会分散注意力，使用智能手机作为分散注意力和对患者安全的潜在威胁，手术室工作人员应该引起警惕。应尽量减少自我引发的干扰，如术中计算机上手术记录单的使用。尽管在手术室里有很多分散注意力的机会，但是熟练的工作人员应该能够在许多不可避免的干扰的情况下保持注意力和警惕，同时也试图减少这种干扰，以提高患者的安全。通过评估所有当前涉及手术室中各种分心的研究，需要更高水平的证据来更彻底地评估每种类型的分心，并调查如何有效地减轻其对患者安全的威胁。