改良自牵引后离断食管空肠吻合联合腹腔镜胃癌D2根治术治疗进展期胃癌的效果

杨小伟，刘佳林，史保宾，娄萌

(1.新乡市中心医院 普瘤外科，河南 新乡 453000；2.新乡医学院 第四临床学院，河南 新乡 453000)

胃癌属临床常见、多发恶性肿瘤，早期症状不明显，易被忽略，致使确诊时多已处于进展期[1-3]。现阶段，临床针对进展期胃癌(advanced gastric cancer，AGC)患者多通过D2式腹腔镜胃癌根治术(laparoscopic total gastrectomy，LTG)治疗，可有效切除病灶，缓解病情，但术后需对患者实施消化道重建术[4-5]。空肠食管Roux-en-Y吻合术为临床常用的消化道重建方式，可有效促进机体胃肠道功能恢复，符合人体生理结构，但操作复杂且易引发胰瘘、脂肪液化、肠梗阻等并发症发生。研究指出，自牵引后离断(self-pulling and latter transection，SPLT)食管空肠吻合可规避传统吻合手术的难点，且能避免食管回缩，有助于提升手术安全性[6]。基于此，本研究旨在探讨改良SPLT食管空肠吻合联合D2式LTG对AGC的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经新乡市中心医院医学伦理委员会审核批准。选取2020年1月至2021年10月新乡市中心医院收治的67例AGC患者，进行前瞻性随机平行对照研究。按随机数表法将患者分成对照组(33例)和观察组(34例)。对照组：男17例，女16例；年龄33～69(51.16±8.41)岁；肿瘤直径2～7(4.48±0.82)cm。观察组：男19例，女15例；年龄32～67(49.41±8.33)岁；肿瘤直径2～7(5.12±0.81)cm。两组性别、年龄、肿瘤直径比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选例标准(1)纳入标准：①符合《食管癌和胃癌治疗指南》[7]中AGC的诊断标准；②术前未接受放疗、化疗、靶向治疗；③生命体征稳定；④知情并签署知情同意书。(2)排除标准：①严重恶性肿瘤；②依从性差；③腹腔镜术中转开腹；④消化道穿孔；⑤预计生存期<2 a；⑥严重器质性疾病；⑦凝血功能异常；⑧自身免疫性疾病；⑨胰、胃、脾等手术史。

1.3 手术方法

1.3.1共同措施 对两组患者行LTG，全身麻醉，气管插管，于脐部做手术切口，建立气腹，5孔法进腹，经腹腔镜探查病灶及周围器官组织，游离大网膜、胃十二指肠、胃网膜，分离胃网膜右动静脉并离断，游离胃左血管、脾动脉，清扫淋巴结(No.6、7、9、11)，分离胃右血管并离断，清扫淋巴结(No.5、12a)，清扫肝总动脉周围淋巴结(No.8a、8p)。

1.3.2对照组 接受食管空肠Roux-en-Y吻合，缝合十二指肠，切开空肠系膜，切断血管弓，游离远端空肠，置入吻合器(28 mm)，同食管端侧吻合，缝合空肠断端，近端空肠与远端空肠端侧吻合。术后常规抗感染、止痛等对症支持。

1.3.3观察组 接受改良SPLT食管空肠吻合。离断十二指肠(以1枚钉仓实施)，结扎食管下段，朝尾端、左上腹牵拉食管，完成自牵引，分别于系膜缘肠壁、食管周围3 cm位置打孔。以悬韧带远端小肠位置作为吻合肠袢吻合食管右后壁与空肠系膜(经1枚钉仓实施)，离断近端空肠及食管(经1枚钉仓实施)，通过EC60A、B钉仓实施吻合，完成空肠-空肠侧端吻合，通过EC60W仓钉完成空肠-空肠吻合。术后处理同对照组。

1.4 观察指标

1.4.1围手术期指标 记录术中失血量、手术时长、首次排气时间、术后进食时间。

1.4.2营养状况 记录术前、术后1个月、术后3个月主观综合营养评估法(subjective global assessment，SGA)评分，分值>16分为严重营养不良，8～15分为轻微营养不良，<8分为营养正常。

1.4.3疼痛程度 术前、术后3 d、术后7 d视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分，共10分，分值越低，疼痛感越轻。

1.4.4血清因子 术前、术后1 d、术后3 d血清D-乳酸、二胺氧化酶(diamine oxidase，DAO)水平。取静脉血4 mL，3 000 r·min-1转速离心10 min(离心半径10 cm)，分离血清，以邻联茴香胺试剂法测定血清DAO水平，以改良分光光度法测定血清D-乳酸水平。

1.4.5并发症 记录患者术后并发症，包括胰瘘、脂肪液化、肠梗阻等。

2 结果

2.1 围手术期指标与对照组比较，观察组术中失血量较少，手术时长、首次排气时间、术后进食时间较短(P<0.05)。见表1。

2.2 SGA评分术后1、3个月，两组SGA评分均较术前降低，观察组SGA评分较对照组低(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者围手术期指标对比

表2 两组不同时间点SGA评分对比分)

2.3 VAS评分术后3、7 d，两组VAS评分均较术前降低，观察组VAS评分较对照组低(P<0.05)。见表3。

表3 两组不同时间点VAS评分对比分)

2.4 血清DAO、D-乳酸水平术后1、3 d，两组血清D-乳酸、DAO水平均较术前升高，观察组血清D-乳酸、DAO水平较对照组低(P<0.05)。见表4。

表4 两组不同时间点血清D-乳酸、DAO水平对比

2.5 并发症观察组并发症总发生率较对照组低(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者并发症发生率对比(n，%)

3 讨论

胃癌为临床常见的消化道癌，其发生与生活环境、饮食习惯、幽门螺杆菌感染等多种因素有关，在我国患病率较高，发生率约占全部癌症类型的16%，严重影响患者的生活质量[8-10]。

D2式LTG为临床针对AGC患者常用的术式，主要由肿瘤切除、消化道重建两大步骤构成[11]。近年来，随着临床对此手术的深入研究，有多种吻合术现已相继应用其中，如食管空肠Roux-en-Y吻合等。Roux-en-Y吻合是于空肠侧一端做切口(Y型)，使空肠近远端合并为“储存袋”，以储存食物-混合食物-排空食物，但缝合操作复杂，难度大，具有较高的出血风险[12]。因此，国内外不断有专家对吻合方式进行研究、改进，以降低手术及术后并发症发生风险。改良SPLT食管空肠吻合具有以下几点优势：(1)行食管自牵引，可为吻合过程提供清晰术野，有效降低手术难度，避免对机体造成不必要损伤；(2)于系膜缘肠壁、食管周围打孔，可有效避免黏膜下假道形成，且仅需1枚钉仓即可离断空肠，操作更加便捷；(3)离断远端空肠、食管后，无需进行手工缝合开口，进而能有效减少术中失血，同时更利于患者术后恢复；(4)充分游离食管后方纵隔后，将远端空肠送至纵隔，可减轻吻合器对肠壁产生的压力，而牵引食管时将右侧膈肌角切断，能有效避免食道黏膜受损，降低对机体产生的损伤程度，从而有效降低术后并发症发生风险，减轻患者术后疼痛感[13]。由本研究可见，观察组术中失血量较对照组少，手术时长、首次排气时间、术后进食时间较对照组短，术后VAS、SGA评分较对照组低，并发症总发生率较对照组低。这说明在D2式LTG治疗AGC患者中，应用改良SPLT食管空肠吻合更有助于优化围手术期指标，改善机体营养状态。

AGC患者受手术创伤等因素的影响，易致使肠黏膜萎缩、受损、通透性增加，并促进机体释放多种炎症物质，影响患者术后恢复[14-15]。血清D-乳酸为机体胃肠道固有细菌代谢产物，其水平可反映机体肠黏膜受损程度及通透性；当肠黏膜上皮细胞遭受损伤时，致使DAO水平升高，临床多通过评估其水平反映机体肠黏膜屏障功能状态[16]。本研究中，术后1、3 d观察组血清D-乳酸、DAO水平较对照组低。由此从血清学方面显示，改良SPLT食管空肠吻合联合D2式LTG治疗AGC患者对机体肠黏膜屏障功能的影响更小。这可能在于行牵引食管操作时，将右侧膈肌角切断，可避免黏膜受损，另外充分游离食管后方纵隔，可减小吻合器对空肠肠壁产生的压力，故对机体肠黏膜屏障功能的影响更小。

综上所述，采用改良SPLT食管空肠吻合联合D2式LTG治疗AGC患者，可以有效改善机体营养状态，缩短手术时长，减少术中失血，减轻患者术后疼痛感，降低并发症发生风险，且对机体肠黏膜屏障功能的影响小。