平肝消瘕汤加味联合放疗在早期乳腺癌保乳术后的应用

申珊珊，沈 维，李 艳

(浙江省嘉兴市第二医院·浙江 嘉兴 314000)

潘林飞

(浙江省肿瘤医院放疗科·浙江 杭州 310022)

保乳术联合术后全乳放疗是早期乳腺癌标准治疗手段之一[1]；但保乳术后的并发症、放化疗的毒副作用等均给患者的生存质量造成了严重影响[2]。中医药通过调整人体的气血、阴阳及脏腑功能平衡，可有效改善乳腺癌术后患者的生存质量，具有增效减毒的效果[2]。乳腺癌属中医学的“乳岩”“乳石痈”等范畴，肝气郁结是其基本病机[3]。平肝消瘕汤源于《辨证录》，具有疏肝中之郁的作用，主治肝气甚郁、结成气块之证。本研究旨在观察平肝消瘕汤加味联合放疗治疗早期乳腺癌保乳术后患者的近期疗效及安全性，现具体报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取本院2017年10月—2019年10月收治的女性早期乳腺癌患者64例，根据随机数字表法分为对照组(32例)和观察组(32例)。对照组：年龄44～60岁，平均(55.73±6.31)岁；临床分期[4]：Ⅰ期12例，Ⅱ期20例；乳腺肿瘤直径(1.33±0.18)cm；类型：浸润性导管癌21例，小叶癌11例。观察组：年龄46～61岁，平均(56.09±6.46)岁；临床分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期22例；乳腺肿瘤直径(1.40±0.19)cm；类型：浸润性导管癌23例，小叶癌9例。2 组患者基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选标准 1)符合《乳腺癌诊疗规范(2011年版)》[4]中乳腺癌诊断标准，且经病理学检查确诊者；2)患者年龄40～65 岁；3)乳腺癌首诊者；4)单发病灶者；5)未见远处转移者；6)均行早期乳腺癌保乳术者；7)自愿签署知情同意书。

1.3 排除标准 1)有乳腺手术史者；2)乳腺癌双侧发病者；3)不能耐受放疗者；4)对本组用药过敏者；5)合并其他恶性肿瘤者；6)伴心、肝、肾等脏器严重功能障碍者。

2 方法

2.1 治疗方法 2 组患者均行腔镜辅助下乳腺癌保乳术[5]。对照组：术后给予局部放射治疗；放疗医生勾画的临床靶体积(clinical target volume，CTV)包括胸壁、乳房组织、内乳淋巴结区、锁骨窝，计划靶体积(planning target volume，PTV)由CTV向各方向外放0.5 cm并收于皮下生成，处方剂量为45～50 Gy/25 次。采用飞利浦大孔径CT模拟机进行定位扫描，图像扫描范围上界至第2颈椎，下界延伸至第4 腰椎，扫描层厚为5 mm。采用飞利浦Pinnacle3 治疗计划系统进行计划设计，要求95%的PTV体积达到100%处方剂量。治疗设备为瓦里安医疗系统(型号为TrueBeam SN1464)的直线加速器，6 MV光子束，最大剂量率为600 MU/min。观察组：给予放疗(与对照组相同)联合中药平肝消瘕汤加味治疗，药方组成包括柴胡10 g、白芍30 g、当归15 g、白术30 g、香附10 g、鳖甲20 g、神曲15 g、山楂15 g、枳壳10 g、制半夏10 g、郁金9 g、瓜蒌15 g、丝瓜络10 g、皂角刺5 g、莪术10 g、夏枯草10 g、浙贝母10 g、甘草5 g。每日1剂，冷水浸泡30 min后，水煎取药汁300 mL，分为早晚2次温服，每服150 mL，连续治疗12周。

2.2 观察指标 1)生活质量改善：卡氏评分(KPS)[6]较治疗前提高≥20分为显著改善；KPS评分较治疗前提高≥10分，<20分为有效改善；KPS评分提高或降低<10分或没有变化为稳定；KPS评分下降≥10分为无改善。2)患者的抑郁状况评价：采取汉密尔顿抑郁量表(HAMD)-17量表[7]评分，HAMD评分≥8～17分为轻度抑郁，HAMD评分18～24分为中度抑郁，HAMD评分≥25分为重度抑郁；抑郁自评量表(SDS)[8]评分：对患者的情绪低沉等20项计分，分别为无(1分)、有时(2分)、经常(3分)、持续(4分)，得分越高说明抑郁倾向越严重。3)毒副反应情况：根据《WHO抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准》[9]评定，毒性反应分为Ⅰ～Ⅳ 级，详细记录白细胞、血小板、皮肤、胃肠等不良反应。4)1 年后复发率。

2.3 统计学方法 采用SPSS19.0软件统计处理；计量资料用均值±标准差表示，进行t检验；计数资料进行χ2检验；P<0.05为差异统计学意义。

3 结果

3.1 2 组患者生活质量改善效果比较 见表1。

表1 2 组患者生活质量改善效果比较(例)

3.2 2 组患者治疗前后抑郁状况评分比较 结果见表2。

表2 2 组患者治疗前后HAMD和SDS评分比较分)

3.3 2 组患者毒副反应发生情况比较 见表3。

表3 2 组患者毒副反应发生情况比较(例)

3.4 2 组患者1 年复发率比较 对照组治疗后随访12个月，复发4 例，复发率为12.5%；观察组复发2 例，复发率为6.3%；组间比较观察组复发率低于对照组，统计学处理无明显差异，可能与样本数小有关。

4 讨论

目前保乳术术后局部外照射放疗广泛用于早期乳腺癌的临床治疗中，术后放疗能迅速消除肿瘤细胞的活性，抑制残留肿瘤细胞的增殖和生长，且能改变肿瘤的微环境，降低促肿瘤细胞因子的浓度，从而有效抑制肿瘤的复发[10]；但易引发急性湿疹性皮炎、乳腺水肿、色素沉着、放射性肺炎及乳房胸壁纤维化等放疗并发症,降低了患者的生活质量，并会影响乳腺外形美观而增加患者的心理负担,影响患者情绪,反而与保乳治疗保持女性外形美观的初衷相悖[11]。

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，中医学认为，其属于“乳石痈”“乳岩”“乳栗”等范畴，宋代《妇人大全良方》云“初起内结小核，或如鳖棋子，不赤不痛，积之岁月渐大，峻岩崩破如熟石榴，或内溃深洞，血水滴沥，此属肝脾郁怒，气血亏虚，名曰乳岩。”，形象阐述了乳腺癌的发病过程及发病机制。本病为本虚标实之证，因虚致实，虚实夹杂，正气虚亏，脏腑气血阴阳失调是乳癌形成的基础，情志失于调畅是其致病的重要因素。肝主疏泄，调畅气机，七情失调，郁怒伤肝，肝失疏泄，则气机郁滞，血行不畅进而瘀血形成；肝郁克脾，脾运失职，顽痰内生, 瘀血、痰浊相互搏结，阻于乳络，日久成核成岩。本研究所用的平肝消瘕汤出自《辨证录》卷七，可疏肝中之郁，助脾胃之气。《陈士铎医学全书》曾对本方阐释曰：“肝气甚郁，结气块在左胁中，左腹上动痛静宁，久渐壮大，面黄枯，吞酸、吐痰无休，此木郁成液痕也。夫肝木喜飞扬，不喜闭滞，肝郁必克脾胃，土受木克，则气不能畅行于脏腑，遇肝部位，必阻滞不敢行，日积月累，无形化为有形，非血积成瘕，食积为百。宜舒肝郁，助脾胃气，则有形化为无形。倘误认为食，安用消导，误认为血，轻施败血，则脾胃气大伤，肝郁仍不能解，势必其形愈大，每致死不悟，不可悲乎？用平肝消瘕汤。”，故以之加味用于早期乳腺癌保乳术后患者的治疗。加味方中柴胡疏肝理气，畅通气机；香附行气解郁，助柴胡条畅气机；白芍养肝敛阴，和胃止痛，与柴胡相伍一散一收，相得益彰；配枳壳泻脾气之壅滞，调中焦之气机，与柴胡合用升降相宜；白术健脾和胃，消痰逐水，以防肝气克伐，诚如《证治汇补》所言“壮实人无积，虚人则有之……”；加瓜蒌润肺化痰，利气宽胸；丝瓜络通经活络，化痰消肿，常用于妇人气血壅滞，乳络不通；郁金行气解郁，活血化瘀，凉血清心；肝郁乘脾，必食积为也，故用山楂、神曲消食积，健脾胃，化瘀消胀；当归补血养血活血；半夏燥湿化痰，消痞散结；浙贝母清热化痰散结；鳖甲滋阴，软坚散结；皂角刺、夏枯草托毒消肿散结；玄参清热养阴，解毒散结；莪术行气破血祛瘀，抗肿瘤；甘草解毒化痰，调和诸药。以上药物合用共奏疏肝解郁、健脾化痰、破瘀散结之功效。现代药理学研究表明，柴胡中柴胡皂甙具有抗肿瘤细胞分子黏附，干扰肿瘤细胞S期DNA合成及蛋白质代谢，抑制细胞增殖，诱导细胞凋亡，免疫调节等作用[12]；白术具有提高机体免疫力，抗炎，抗肿瘤侵袭转移，调节胃肠功能等药理作用[13]。

本研究观察结果显示，治疗后与治疗前相比，2 组患者的HAMD-17量表和SDS评分均明显下降(P<0.05)，观察组治疗后比对照组下降更显著(P<0.05)；连续治疗12 周后，观察组的生存质量总改善率明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组白细胞减少、血小板减少、中性粒细胞减少、放射性皮炎、胃肠道反应的发生率均低于对照组(P<0.05)；治疗后随访1 年观察组复发率与对照组复发率比较虽没有统计学差异，但有降低复发趋势。表明对于早期乳腺癌保乳术放疗患者，给予平肝消瘕汤加味治疗可有效地改善患者的抑郁状况，有助于提高患者的生存质量，降低毒副反应发生及复发率，起到减毒增效的效果。具有较好安全性，值得在临床推广应用。

本研究的不足在于纳入的病例数有限，有待今后进一步观察研究。