强直性脊柱炎中医药治疗进展

任伟凡，辛大伟，岳振双，郑文杰

(杭州市萧山区中医院骨科·浙江 杭州 311201)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)是一种免疫介导的炎性关节炎，其主要涉及中轴骨骼，在一般人群中的患病率为0.1%～1.4%[1]。该疾病的临床特征是炎性背痛和僵硬，交替的臀部疼痛和脊柱强直。病理性新骨形成是其标志性病理特征，病理性骨形成导致骶髂关节和脊柱逐渐强直，最终导致关节功能丧失和残疾[2]。目前AS的病因尚未完全明了，学术界多认为该病发病机制归因于遗传、环境和免疫因素的综合作用。中医药治疗AS有独特的优势，本文就AS的中医药治疗综述如下。

1 病因病机

1.1 中医古籍对AS的论述 中国古代并无“强直性脊柱炎”这一病名，根据AS主要临床症状，可将其归属于“痹证”范畴。历代中医书籍中的“骨痹”“肾痹”“大偻”“历节风”“脊强”等描述均与AS的临床表现有相似之处。《素问·长刺节论》云:“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”《素问·六元正纪大论》云:“感于寒，则病人关节禁固，腰脽痛，寒湿推于气交而为疾也。”论述了与AS类似的腰痛表现，并说明寒气是其致病原因之一。《素问·痹论》云：“骨痹不己，复感于邪，内舍于肾……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”《诸病源候论》：“肝主筋而藏血。血为阴，气为阳……阴阳和同，则血气调适，共相荣养也，邪不能伤。若虚，则受风，风寒搏于脊膂之筋，冷则挛急，故令背偻。”上述论述说明此病与肝肾亏虚、感受外邪相关。《东垣试效方》：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。宜肾气丸、鹿茸茴香丸类，以补阳之不足也。如膏梁之人，久服汤药，醉以入房，损其真阴，则肾气热，肾气热则腰脊痛而不能举，久则髓减骨枯，骨枯发为骨瘘，宜六味地黄丸、滋肾丸、封髓丹之类，以补阴之不足也。”提出补益肾阴肾阳的方式治疗腰痛。张锡纯《医学衷中参西录》：“凡人之腰疼，皆脊梁处作疼，以实督脉主之。”说明腰痛与督脉相关，并提出应用“益肾丸”治疗。

1.2 现代中医各家对AS的丰富及发展 陈纪藩教授[3]认为本病以先天肾气不足为本，风寒湿等外邪为发病诱因，疾病发展过程中伴随着寒热、痰浊、瘀血等病理因素。基本病机为虚实夹杂，寒热相间。焦树德教授[4]认为AS患者症状虽各有不同，但肾虚督寒是究其根本的病因病机，故而创下“补肾强督”的基本治疗大法， 再辨其兼证不同，分别辅以祛寒化湿、通活血脉、强壮筋骨。冯兴华教授[5]认为AS患者腰痛、脊背痛、足根痛与督脉、足少阴肾经、足太阳膀胱经经脉空虚，气血失养有关，经脉空虚，容易受风、热、寒、湿、瘀等外邪侵袭。娄多峰教授[6]认为，本病的病因病机为机体正气亏虚、致使外邪侵袭、造成痰瘀气滞，并将其概括为“虚邪瘀”。刘健教授[7]认为本病的内因是脾肾亏虚，应注重扶正固本，补益后天，提出“健脾益肾”的学术观点。杨仓良[8]从“邪毒致病”理论分析AS，认为和AS病因相关的微生物感染、外伤、饮食以及环境因素属于外毒，而HLA-B27等遗传方面因素属于内毒；外毒与内毒结合，共同作用，侵犯人体经络、关节等部位，使气血凝滞，痰瘀内生，不通则痛，观点较为新颖。全仁夫教授[9]认为AS的发病多因先天禀赋不足，先天不足，脏腑功能受损，使得有形之邪内生，或因感受外邪后正气不足以祛邪外出；正气不足，阳气内虚而使机体易受外邪侵袭，气血筋脉不通。气血筋脉不通又致阳气运行和升发不畅，形成恶性循环。

综上所述，AS的病因病机是复杂的。其内因归属于正气不足，气血阴阳脏腑经络亏虚，外因风、寒、湿、热等邪气趁虚而入；最终导致气血阻滞，痰瘀内生，经脉不通，痰瘀滞留关节而致疼痛、僵硬。

2 中医药治疗

2.1 辨证论治 陈纪藩教授[3]将本病分为3型：①湿热毒瘀证，治法为清热解毒、化湿通络、活血止痛，处方用四妙丸加味；②寒热错杂证，治法为祛风除湿、活血通络、温清并用，处方用桂枝芍药知母汤加减；③肝肾气血亏证，治法为补益肝肾、调和气血，处方用独活寄生汤加减。焦树德教授[4]认为“肾虚督寒”是AS的基本病因病机，根据个人体质、地域、生活习惯的不同，临床症状也有所不同，但是“补肾强督”是治疗的根本大法。焦氏将AS主要分为4 型：①肾虚督寒证，治法为补肾强督、驱寒活络，方用补肾强督治偻汤；②邪郁化热证，治法为补肾强督、清热化湿，方用补肾强督清化汤；③痹阻肢节证，治法补肾强督、通利关节，方用补肾强督利节汤；④邪及肝肺证，治法补肾强督、调肝理肺，方用补肾强督调肝汤。刘健教授[7]将AS分为以下5型：①脾虚湿滞证，治法为健脾化湿、通络除痹，处方用参苓白术散加减；②肾虚督热证，治法为清热利湿、活血化瘀通络，处方用四妙丸加减；③风寒阻络证，治法为祛风散寒、活血通络，处方用防风汤加减；④痰瘀互结证，治法为祛痰化瘀、活血通络，处方用双合汤加减；⑤肝肾亏虚证，治法为滋补肝肾、壮骨荣筋，处方用六位地黄汤加减。娄多峰教授[6]把本病分为4 型：①风寒湿邪，痹阻督脉证，治法为祛风除湿、疏督通络、活血止痛，处方用强脊宁一号汤；②肾督亏虚，邪痹血瘀证，治法为益肾壮督、养血柔筋、活血养血、通脉蠲邪，处方用强脊宁二号汤；③肝肾亏虚，邪痹督脉证，治法为滋补肝肾、壮督蠲邪、活血通络，方药用肾痹汤；④肾阳不足，寒湿痹阻证，治法为强肾壮骨、祛风除湿、活血通络，方药用腰痹汤。郭会卿教授[10]把本病分为3 型：①肾虚督寒证，治法为益肾壮督、温经散寒、活血化瘀，处方用益肾壮督治偻汤加减；②肝肾亏虚、筋骨失荣证，治法为滋补肝肾、壮骨荣筋，处方用独活寄生汤加减；③督虚邪壅、湿热蕴结证, 治法为益肾壮督、清热活络，处方用补肾清热治偻汤加减。

2.2 分期论治 除了辨证论治，许多医家选择分期论治对AS的中医药治疗进行了补充。冯兴华教授[11]认为本病活动期主要为湿热痹阻证，治法为清热利湿为主，兼顾补气、活血、化痰，用药以四妙丸加味；中晚期为肾虚血瘀证，治法为温肾强督、活血化瘀，用药青娥丸合右归丸加减。朱良春教授[12]认为本病前期为湿热痹阻肾痹型，治疗应当清湿热、补肾督、通奇脉；后期为肾督亏损骨痹型，治疗应当益肾壮督，蠲痹通络，虚实兼顾。李泽光教授[13]将本病分为急性期和缓解期。急性期又分为两型：①肾督湿寒型，治法为宜补益肝肾、祛寒除湿、通络止痛；②肾督亏虚型，治法为补肾强督；缓解期主要为肝肾不足，治法以宜补肝肾、强筋骨、调气血、通经络。刘雪梅[14]将本病分为早、中、晚三期；早期为寒湿流注经络, 气血运行受阻，治法为祛寒化湿通痹，处方蠲痹汤加减；中期为正虚邪实, 肾气亏虚, 寒邪痹着于骨，治法为补肾散寒通痹，处方右归饮加减；晚期为肝肾两亏, 筋骨失养，治法为滋补肝肾、强筋壮骨，处方金匮肾气丸加减。

2.3 中医外治 针刺具有疏通经络、调和气血、扶正驱邪作用。万学文[15]将病人分为针罐组和针刺组两组，针刺组只进行针刺治疗，针罐组在针刺之后迅速在针孔上进行闪火拔罐，结果发现针罐组总有效率为93.8%，针刺组总有效率为83.3%，针罐组治疗次数少，效果好于针刺组。白伟杰[16]将病人分为两组，治疗组采取扬刺法及齐刺法针刺治疗配合运动疗法，对照组采取普通针刺配合运动疗法；结果发现两组相对于治疗前，疼痛、关节活动度、血沉均改善，并且扬刺法及齐刺法针刺治疗效果更佳。张海龙等[17-18]发现针刺华佗夹脊穴和督脉穴可以降低AS患者红细胞沉降率、补体3、免疫球白以及相关炎症因子水平，改善关节疼痛、僵硬程度，且效果好于柳氮磺胺吡啶片。

艾灸有祛风散寒、温通经脉、活血止痛的作用。王越[19]将病人分为试验组和对照组，两组均给与同样的中西医结合治疗，试验组在此基础上加上沿督脉的火龙罐的艾灸治疗，结果对照组的治疗总有效率为86.7%，试验组治疗总有效率为97.8%，沿督脉的火龙罐的艾灸治疗可以明显减轻患者的疼痛僵硬感，改善脊柱活动程度。罗飞[20]将隔物温和灸配合柳氮磺胺吡啶作为试验组，单用柳氮磺胺吡啶组作为对照组，分别治疗两组肾虚督寒型的AS患者，结果证明试验组的临床疗效、生化指标改善、副作用的发生率均比对照组更优。熏洗可以温经散寒、活血祛瘀。一项纳入23例研究的meta分析得出结论，中药熏洗联合西药治疗AS比单纯西药可以显著降低患者的血沉及C反应蛋白指标，改善患者的关节活动功能，并且可以减少西药的不良反应[21]。推拿有疏通经络、行气活血的功效，往往和其他疗法合用。贾峻[22]将患者分为对照组和治疗组，对照组口服柳氮磺吡啶肠溶片，治疗组再对照组基础上采取补肾通督推拿法，结果发现在静息痛的视觉模拟评分(VAS)、Bath计量指数、晨僵时间上，治疗组均优于对照组。章仁宏[23]通过观察天龙灸治疗寒湿痹阻型强直性脊柱炎的临床疗效，证实天龙灸对寒湿痹阻型强直性脊柱炎患者疗效显著，能够改善患者不适症状，减轻疼痛、降低疾病活动度、改善关节功能和整体状态。

综上所述，AS是一种病因复杂、起病隐匿、症状多样的疾病，目前尚无根治的方法，治疗以缓解疼痛、改善患者生活质量、减慢疾病进程为目标。中医药作为中华民族五千多年的结晶，在治疗AS上有独特的疗效。针对AS，仍需要更加深入的研究，以明确其病因及发病机制，会为早期诊治，彻底根治奠定基础。