桃核承气汤加减在腰椎间盘突出症患者椎间孔镜术后的应用及对血清炎性因子的影响

田 民，李国庆

(山东省青州市中医院·山东 青州 262500)

腰椎间盘突出症是诱发中老年人腰腿痛的常见病因。伴随我国城市化的推进，人们生活工作方式、节奏的不断变化，该病发病率明显增高且发病呈低龄化趋势，以腰腿痛为主诉就诊患者最终诊断为腰椎间盘突出症者达36%[1]。该病中西医治疗方法丰富多样，非手术治疗是最常用的方法，其有效率高，但患者生活质量差、易复发；髓核摘除术可快速最大程度地改善症状，也存在创伤大、不能提高患者重返工作岗位比例的弊端[2]。经皮椎间孔镜髓核摘除术(percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy,PELD)具有与开放手术相似的疗效，且创伤更小、恢复更快，故迅速在临床普及[3]。然而，狭小的操作窗易导致脱出物残留，神经、血管损伤等并发症，并加重椎管内炎症[4]，故PELD术后患者仍应进行系统的后续治疗。鉴于此，本研究对PELD术后患者在常规治疗基础上给予中药桃核承气汤加减治疗，观察临床效果及血清炎性因子水平的变化，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 纳入2019年2月—2020年11月收治的PELD术后患者84例，以随机数字表法分为对照组和观察组各42例。对照组中男25例，女17例；年龄18～63岁，平均(38.52±4.21)岁；病程12～61个月，平均(25.68±5.69)月；体质指数(BMI)22.33～27.01 kg/m2，平均(24.12±2.39)kg/m2；以坐姿为主要工作姿势者28例；手术间隙：L4～531例，L5～S19例，L4～5合L5～S12例。观察组中男22例，女20例；年龄19～65岁，平均(38.28±4.45)岁；病程6～49 个月，平均(27.12±7.56) 月；BMI 22.12～27.51 kg/m2，平均(23.89±2.42)kg/m2；以坐姿为主要工作姿势者29例；手术间隙：L4～529例，L5～S18例，L4～5合L5～S15例。两组患者基线资料经统计学处理，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准 1)符合腰椎间盘突出症诊断标准[5]；2)年龄18～65岁；3)PELD术前未经椎管内侵袭性检查，激光消融术及射频消融髓核成形术等微创治疗者；4)患者知晓研究内容并自愿参加，本项目通过了医院理论委员会的审核(伦审2019-02-02)。

1.3 排除标准 1)术中损伤神经、血管，以及改开放手术者；2)术后椎管内感染者；3)椎体滑脱≥Ⅱ 度，黄韧带肥厚、小关节增生致髓核摘除后仍椎管、侧隐窝狭窄者；4)对采用方剂中所含药物成分过敏者；5)认知障碍不能配合完成整个治疗过程者。

2 方法

2.1 治疗方法 对照组患者术后应用脱水剂、营养神经药物，术后第1天即可在腰围带保护下下床行走，并行直腿抬高、股四头肌等长收缩、踝背伸等训练，术后第7天开始采用瑞士球进行腰背肌训练，训练内容包括：1)仰卧双桥式，患者仰卧，双肩着地，双脚跟置瑞士球上，身体保持呈一直线，保持30 s；2)仰卧单桥式，患者仰卧，身体呈仰卧双桥支撑后抬起一侧下肢，与身体呈30 °，保持30 s后另一侧下肢完成相同动作；3)俯卧双桥式，患者俯卧，双上肢伸直手掌着地，双脚背置瑞士球上，身体保持呈一直线，保持30 s；4)俯卧单桥式，患者俯卧，身体呈俯卧双桥支撑后背伸一侧下肢，与身体呈15 °，保持30 s后另一侧下肢完成相同动作。以上动作10次/组，1组/天。观察组患者在对照组治疗基础上自术后第1天开始口服桃核承气汤加减，药物组成：桃仁12 g、大黄12 g、桂枝9 g、牛膝15 g、当归15 g、茯苓30 g、甘草6 g，水煎取汁200 mL，分2次早晚餐后温服，日1剂。两组皆治疗10 d。

2.2 观察指标 1)疼痛程度评估：采用视觉模拟评分法(VAS)，具体选用中华医学会定制的VAS尺，尺上标有0～10的刻度，表示无痛～无法忍受的剧痛，尺上配有游标，患者根据自身感受将游标移至对应位置并计分[6]。2)腰椎功能评估：采用腰椎疾患评分表(JOA)[7]，分值0～29 分，涵盖症状、体征、生活能力及膀胱功能等维度，分值越高表示腰椎功能恢复越好。3)血清炎性因子检测：采用武汉博士德生物有限公司试剂盒以ELISA法检测患者血清CRP、IL-1β、IL-6水平。

3 结果

3.1 两组患者术后1、10 d疼痛VAS评分和腰椎JOA评分比较 见表1。

表1 两组患者术后1、10 d疼痛VAS评分和腰椎JOA评分比较分)

3.2 两组患者术后1、10 d血清CRP、IL-1β、IL-6水平比较 见表2。

表2 两组患者术后1、10 d血清CRP、IL-1βIL-6水平比较

4 讨论

脱出髓核对神经根的卡压以及由此引起的化学、免疫反应和微循环障碍是腰椎间盘突出症的主要病理机制[5]。PELD手术经Kambin安全三角进入椎管，采用特制微创手术器械解除脱出髓核对神经根的卡压。在具有相对安全、创伤小等优点的同时，非直视下操作也增大了损伤神经根、硬膜囊、血管以及手术摘除物残留等弊端，短期内必然加重神经根无菌炎症等机体反应，影响患者术后功能的恢复，甚至导致二次手术[8]。血清炎性因子水平的变化是人体炎症应激的表现，也是腰椎间盘突出症围手术期疗效的重要参考指标[9]。研究发现，血清炎性因子与腰椎间盘突出症疼痛、功能障碍程度相关，并且与手术创伤严重程度呈正相关性[10-11]。因此，PELD术后应积极采取措施抑制机体炎症反应、降低血清炎性因子水平，从而减轻患者疼痛，降低病残程度。

中医学认为，督脉“贯脊属肾，夹肾抵腰中”，为“阳脉之督纲”。腰椎间盘突出症病位在督脉，PELD术前患者就存在督脉损伤，阳气不振的病理变化[12-13]。PELD手术解除邪(脱出髓核)阻督脉的同时，也导致脉络受损，血溢脉外，郁久则化热。急则治其标，治宜逐瘀泻热。本研究PELD术后患者采用桃核承气汤加减口服，方中桃仁破瘀散血，大黄逐瘀泻热，二者瘀热并消，合为君药；桂枝振奋阳气，通利血脉，既助桃仁破瘀散血，又防大黄寒凉凝血，为臣药；牛膝、当归活血养血，化瘀而不伤正，茯苓渗湿利水消肿，甘草缓诸药之峻烈，合为佐使药。诸药合用，下瘀泻热，逐邪而不伤正。研究证实，桃核承气汤具有降低血清炎性因子水平，清除氧自由基、抗脂质过氧化，改善血液循环等多重作用[14-16]。本研究结果显示，治疗后，两组患者疼痛VAS评分、腰椎JOA评分均较治疗前改善(P<0.01)，观察组改善程度大于对照组(P<0.01)；两组患者血清CRP、IL-1β、IL-6水平均较治疗前降低(P<0.01)，观察组降低程度明显于对照组(P<0.01)。提示，PELD术后患者口服桃核承气汤加减不仅能减轻疼痛，改善腰椎功能，还可降低血清炎性因子水平。

综上所述，PELD术后患者口服桃核承气汤加减可进一步完善腰椎间盘突出症微创治疗体系，能减轻疼痛，改善腰椎功能，并降低血清炎性因子水平，为术后通过康复训练等降低病残率创造条件。