恒温中药热敷治疗腰椎间盘突出症的效果观察

李维燕，张丽平，董俊刚，车云霞，马冰清，李 玮

1.甘肃中医药大学，甘肃 730000；2.甘肃省中医院

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是以腰腿痛为主要症状的临床综合征[1]。流行病学调查显示，LDH 的发病率逐年上升且呈低龄化趋势[2-3]，严重影响病人的生活质量。目前，80%～85%的LDH 病人采用保守治疗[4-5]，且治疗后大多数病人的症状均能得到有效缓解[6]。中药热敷是将中药袋煎煮后敷于患处，具有热力和药物双重效果，但反复煎煮过程中药物有效成分可能发生改变，热敷时存在温度不恒定、透皮药效减弱、护理操作烦琐、病人依从性低等问题。本研究拟采用恒温中药热敷观察其治疗LDH 的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年8 月—2021 年9 月甘肃省中医院脊柱骨科收治的48例LDH病人。其中男24例，女24 例；年龄（49.85±10.23）岁；病程（3.53±1.83）年；神经根受压情况：单侧35 例，双侧13 例。所有受试者均签署知情同意书。本研究经甘肃省中医院伦理委员会的审核批准，审批号：2021-115-01，严格遵循赫尔辛基宣言。参照《腰椎间盘突出症伴神经根病诊治循证临床指南》诊断标准[7]：①间歇性腰痛伴下肢放射痛；②受累棘突间及椎旁压痛；③腰椎活动受限；④神经根牵拉试验阳性；⑤感觉障碍，肌力减退；⑥影像学检查证实椎间盘突出存在。以上①～⑤项中任何2 项加⑥项即可诊断。纳入标准：①符合上述诊断标准；②年龄18～60 岁；③病人签署知情同意书，能够配合热敷并完成治疗；④近2 周内未服用镇痛药或肌肉松弛类药。排除标准：①合并腰椎重度滑脱、马尾神经损伤、骶髂关节病变、强直性脊柱炎、骨质疏松症；②合并严重心脏病、肝肾功能异常、凝血障碍；③妊娠或哺乳期妇女；④热敷部位感染、溃疡；⑤腰椎间盘突出物巨大、钙化，经评估保守治疗无效者；⑥对本药过敏。

1.2 治疗方法 热敷药物选用甘肃省中医院院内制剂熥敷合剂，主要药物组成：伸筋草30 g，透骨草30 g，五加皮20 g，红花30 g，木瓜20 g，威灵仙20 g，川椒15 g，制川乌30 g，制草乌30 g，用纱布缝制成药袋。将熥敷合剂放入专用煎药锅中，食醋、黄酒和水按1∶4∶10 的比例加至液面超过药物表面1～2 cm，浸泡30 min，首煎、二煎均煎煮30 min 后收集药汁，将2 次所得药汁混合，平均分成6 份（每付药使用3 d），临用时喷洒到药包上以不滴水为宜放恒温腰带内恒温加热热敷，温度调至38～45 ℃。每次40 min，每天2 次，共14 d。

1.3 效果评价

1.3.1 疼痛评分 采用目前国际公认及临床常用的视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）[8]判断病人治疗前后疼痛程度。在一张白纸上画一条10 cm 的线段，平均分为10 等份，两端分别代表0 分和10 分，0 分代表无痛，10 分代表无法忍受的剧痛疼痛，评分越高表示疼痛越剧烈。

1.3.2 日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分 腰椎功能评价标准应用腰椎JOA 评分进行评价[9]，包括主观症状、临床体征、日常活动、膀胱功能4 个维度，在病人治疗前后进行评分。评分范围为0～29 分，评分越高表明腰椎功能障碍越小。

1.3.3 健康调查简表（the Mos Item Short from Health Survey，SF-36）评分 病人治疗前后采用SF-36 评价病人生活质量，包括生理职能、生理机能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康及健康变化9 个维度（将SF-36 的条目2 单独列出，作为“健康变化”维度进行评估，表示生活质量与1 年前健康的关系，其余35 个条目归纳为8 个维度，根据各条目对生活质量的影响程度，赋予相应的权重），每个维度得分都换算为100 分，分数越高表明生活质量越好[10]。

1.3.4 直腿抬高角度 病人平躺于床面，双下肢伸直，操作者一手扶住病人的膝关节，另一只手托住足踝逐渐向上抬起，直到病人下肢出现放射性疼痛为止。此时，下肢与床面所形成的夹角即为直腿抬高角度并用量角器测量后记录。

1.3.5 腰椎无痛活动范围（rang of motion，ROM） 采用量角器测量腰椎坐位的无痛ROM，包括腰椎前屈、背伸、左侧屈、右侧屈、左侧旋转及右侧旋转6 个方向的ROM，将侧屈ROM 和侧旋ROM 两侧的对称性作为评价腰椎ROM 的方法。评价方法：侧屈对称性：左侧屈ROM-右侧屈ROM 与0 比较，越接近0 越对称；侧旋对称性：左侧旋ROM-右侧旋ROM 后与0 比较，越接近0 越对称。

1.3.6 不良反应 主要观察皮肤烫伤、药物过敏、交叉感染等情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件对数据进行统计学分析，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差(±s)表示，若数据符合正态分布，经方差齐性检验后若方差齐，治疗前后比较采用配对样本t检验；若方差不齐采用t'检验；若数据不符合正态分布，则采用非参数秩和检验；定性资料采用χ2检验；等级资料采用秩和检验；以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病人治疗前后VAS 评分、JOA 评分及直腿抬高角度比较（见表1）

表1 病人治疗前后VAS 评分、JOA 评分及直腿抬高角度比较（±s）

表1 病人治疗前后VAS 评分、JOA 评分及直腿抬高角度比较（±s）

时间治疗前治疗后t 值P例数48 48 VAS 评分（分）7.21±1.24 2.81±1.14 28.55＜0.05 JOA 评分（分）11.40±3.61 20.96±3.32-16.86＜0.05直腿抬高角度（°）45.94±10.90 73.44±9.85-15.90＜0.05

2.2 病人治疗前后SF-36 评分比较（见表2）

表2 病人治疗前后SF-36 评分比较（±s，n=48）单位：分

表2 病人治疗前后SF-36 评分比较（±s，n=48）单位：分

项目生理机能生理职能躯体疼痛一般健康状况精力社会功能情感职能精神健康健康变化治疗前24.06±16.13 10.94±16.23 21.79±8.16 43.04±6.32 37.29±10.00 31.71±14.06 25.52±19.72 50.25±12.94 29.17±18.83治疗后72.60±8.57 53.13±22.85 62.31±13.12 54.25±6.53 60.10±14.27 62.23±13.83 67.48±22.37 70.33±12.91 70.31±18.35 t 值-21.36-13.68-20.20-9.84-9.24-12.98-13.67-9.25-13.22 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 病人治疗前后腰椎ROM 比较（见表3）

表3 病人治疗前后腰椎ROM 比较（±s，n=48）

表3 病人治疗前后腰椎ROM 比较（±s，n=48）

项目前屈ROM（°）背伸ROM（°）左侧屈ROM（°）右侧屈ROM（°）左侧旋ROM（°）右侧旋ROM（°）侧屈对称性侧旋对称性治疗前33.13±16.65 12.29±6.52 15.00±6.36 14.38±6.07 28.23±13.66 29.06±13.94 2.83±2.38 1.25±3.49治疗后56.04±18.30 18.85±6.86 23.23±6.80 23.13±6.81 39.17±17.39 38.54±16.73 0.52±1.54 0.88±4.91 t 值-12.10-10.35-15.52-17.33-6.02-5.18 5.64 0.72 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05

2.4 病人不良事件 治疗前后无皮肤烫伤、药物过敏、交叉感染等严重不良事件发生。

3 讨论

保守治疗是治疗LDH 的一线选择[4]，中医外治法在LDH 保守治疗中效果显著且并发症少[11]。中药热敷作为中医外治法之一已广泛用于临床。具体方法是将中药袋煎煮后，取药袋挤干药液放在病人相应部位进行治疗[12]。但此过程存在诸多问题，一是药袋煎煮后的药液中存在大量的药物成分，但是在热敷时却摒弃药液专取药袋[13]，疗效是否降低存疑。二是常规的中药热敷是将药袋反复煎煮加热，在此过程中，药物的有效成分是否发生改变（破坏）进而导致疗效变化存疑。三是在临床实际工作中，热敷包的煎煮很难做到专人专袋专锅，常常将多个药袋放在一起煎煮加热后对病人进行治疗，在此过程中是否存有交叉感染的可能。因此，本研究将药袋煎煮后收集药液，临用时将药液淋洒至药袋上，将药袋放于恒温腰带内敷于患处热敷。此法旨在提取含有有效成分的药液、避免反复煎煮使药物有效成分破坏及可能存在的交叉感染，以提高中药热敷的疗效与安全性。此外，本研究对常规中药热敷中易导致温度降低的问题也进行了改进。常规的热敷温度不恒定，而且中药袋温度自主调控性差，可增大皮肤烫伤的概率。有证据显示，温度变化是影响药物透皮吸收的重要因素，可通过提高温度来促进药物的吸收来加强热敷的疗效[14]。研究认为，温度升高可增加药物分子的热运动，增加皮肤通道，并使局部血管扩张，从而增加皮肤透过率，增强渗透性能，改善血循环，促进药物吸收[15]。关于热敷的温度，有研究发现，高温组热敷的临床疗效优于低温组[16]。以皮肤热损伤温度（45 ℃）为参考[17]，本研究兼顾疗效和安全，将温度控制在45 ℃左右，加用恒温腰带，避免温度降低，同时防止烫伤，增加病人的舒适度。本研究发现，恒温热敷治疗后病人的腰腿痛程度较治疗前明显缓解（P＜0.05），SF-36 评分、JOA 评分较治疗前明显提高高，治疗后腰椎前屈、背伸、左侧屈、右侧屈、左侧旋及右侧旋ROM 均较治疗前增加，且未见到严重不良反应，说明常规恒温中药热敷较为安全。

综上所述，恒温中药热敷治疗LDH 可明显缓解病人腰腿痛症状，改善腰椎功能及活动度，提高病人生活质量。但本研究也存在局限性，如缺乏相应的影像、血液等客观评价指标及远期疗效的评价。本研究初步表明恒温中药热敷在治疗LDH 中的临床价值，为今后开展大规模随机对照试验提供了依据。