肠内营养耐受评估表用于ARDS 俯卧位通气病人肠内营养支持的效果分析

胡晓芳，韩 燕，金瑞华

1.长治市人民医院，山西 046000；2.山西工商学院

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)指由各种肺内外因素导致急性弥漫性肺泡损伤，从而引发急性发作的低氧血症、肺顺应性降低，甚至呼吸衰竭综合征[1]。自1967 年首次定义ARDS 以来，医疗行业对ARDS 的研究一直在不断发展。尽管目前对导致ARDS 的病理、生理机制研究有所进展，但该疾病仍然没有特异的药物治疗，改善ARDS 预后的干预措施仍然是临床的重要策略，如肺保护机械通气和俯卧位通气[2-3]。俯卧位通气应用于ARDS 的研究最先由Piehl 等[4]于1976 年提出。相关研究表明，俯卧位通气有利于改善ARDS 氧合和通气机制，降低ARDS 病人的死亡率，是ARDS 的一线治疗手段[5-6]。ARDS 病人在病理状态下处于高营养代谢阶段，易发生营养不良情况，从而影响疾病治疗。实施早期肠内营养支持，不仅能够保护肠道功能，改善肠道通透性，而且有助于调整机体氧合指数，改善免疫机制，并发挥抑制炎症反应等作用，进而缩短病人机械通气时间，更好地保护病人的肺组织[7]。故临床提倡重症病人在进入重症监护室（ICU）24～48 h 实施肠内营养支持，但ARDS 病人在俯卧位通气时，因体位受限、腹部受压，发生胃食管反流、误吸等风险较高[8]。因此，需规范ARDS 行俯卧位通气病人的早期肠内营养支持管理方案，从而降低肠内营养不耐受情况，缩短病人住院时间及肠内营养目标达成时间等。为评估肠内营养耐受评估表的临床价值，本研究选取78 例行俯卧位通气的ARDS 病人展开对比研究，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取山西省某三级甲等医院2020 年5 月—2021 年7 月行俯卧位通气的ARDS 病人78 例，采用随机数字表法分为观察组及对照组各39 例。对照组：男20 例，女19 例；年龄41～78（59.58±6.77）岁；俯卧位通气时间（36.55±7.22）h；急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分为（25.02±4.52）分。观察组：男22 例，女17 例；年龄43～79（60.24±6.87）岁；俯卧位通气时间（36.78±7.52）h；APACHEⅡ评分为（25.33±4.78）分。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究得到医院伦理委员会审批，且病人及家属对本研究知情同意。纳入标准：①与ARDS 临床诊断标准相符，均为重症ARDS 病人；②呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）≥5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），氧合指数≤150 mmHg；③经胃管实施肠内营养；④机械通气时间＞72 h；⑤对本研究知情同意，且愿意配合。排除标准：①有肠内营养禁忌证，如活动性上消化道出血、严重腹泻、肠梗阻等；②血流动力学不稳定；③脊柱损伤、颅内高压、骨科手术病人；④妊娠等特殊阶段女性；⑤胃造瘘肠内营养支持；⑥俯卧位相对禁忌证者，如严重血流动力学不稳定，颅内压增高，凝血功能障碍、急性出血性疾病，严重骨质疏松，疾病、创伤或医疗处置的限制体位，不能耐受俯卧位姿势。

1.2 干预方法

1.2.1 俯卧位通气治疗 严密监测病人各项生命体征，排除俯卧位通气禁忌证。本研究对ARDS 病人行俯卧位通气治疗，筛选5 名长期固定上责任班的医护人员（包括1 名主治医师、2 名主管护师、2 名护师），对其进行专业培训，并进行5 人合作俯卧位通气操作考核，成绩≥90 分者方可入组（5 人固定分工内容不变）。具体位置与分工：第1 人为医生，位于床头，负责发号施令，固定吸氧管（面罩）、机械通气管路、鼻饲管等，以及头部的安置；其余4 人分别站于病人左侧床头、右侧床头、左侧床尾、右侧床尾，负责该侧用于病人的设备及各类导管的安置与管理，病人生命体征由位于监护仪对侧的主管护师查看。具体操作流程：将2 个枕头分别置于病人胸部及髂嵴（以避免胸腹部受压，同时保护易受压部位，避免发生压力性损伤），病人身上、身下放置两层翻身单（身上翻身单置于两枕头上铺开），并将其对齐；由位于头侧的第1 人固定住病人的吸氧管、呼吸机等头侧管路，其余4 人将病人身上、身下两层翻身单边缘对齐，同时上卷翻身单至最紧，固定好病人各类管路；由第一人发出口令，并与其他四人同时将病人托起，先移向病床一侧；确认病人及管道安全后，由第1 人发出口令，5 人同时将病人翻转为90°侧卧位，然后5 人同时将病人行180°翻转至俯卧位，将床头适当抬高10°，整体倾斜床单位20°～30°，病人头偏一侧，肢体摆放于功能位。护士30 min 巡视病人1 次，俯卧位状态维持8 h 以上。

1.2.2 营养支持疗法

1.2.2.1 对照组 采用常规营养支持疗法。请营养科会诊后，制定并执行饮食计划单，病人肠内营养能量目标设置为84 kJ/(kg·d)，第1 天目标量为总目标热量的25%，第2 天为50%，第3 天为70%，72 h 后摄入量可增加至目标量的80%～100%[9]。营养液输注方式采取营养泵持续输注法，温度37 ℃，床头抬高30°～45°，速度从20 mL/h 开始，6～8 h 调整1 次，最高不可超过120 mL/h，4 h 用20～30 mL 温水冲洗管道1 次，每次中断输注或鼻饲给药前后再用20～30 mL 温水冲洗管道。4 h 抽吸1 次胃残留液，同时结合病人有无恶心、呕吐、腹胀等进行判断，当胃残留量＞200 mL 时，需调整鼻饲量。

1.2.2.2 观察组 在常规营养支持基础上，采用肠内营养耐受评估表[10]对病人肠内营养情况进行评估，以指导肠内营养工作的开展，评估内容包括腹痛、腹泻、恶心呕吐、肠鸣音、腹胀，每项0～9 分，6 h 评估1 次，由责任护士评估。营养液持续输注的速度依据评估结果进行调节，如需增速，每次递增10 mL；年龄＞70 岁，每次递增5 mL；如需减速，每次递减10 mL，根据病人情况酌情调整。肠内营养耐受评估表评估总分≤4 分：为病人继续开展肠内营养，可在原输注量上增加入量；总分5～7 分：继续肠内营养，维持原速度或酌情减慢速度，给予对症处理；总分8～12 分：继续肠内营养，减慢速度，给予对症处理，2 h 后复评；总分≥13 分：停止肠内营养，病人症状改善后复评。任意两项相加≥9分，立即通知医生，必要时遵医嘱停止肠内营养。不良反应处理措施：①病人发生恶心呕吐，遵医嘱给予药物治疗，减慢输注速度或停止输注。②腹痛、腹泻，减慢输注速度或停止输注，观察输注营养液温度、浓度，必要时调节，评估病人胃内残余量，病人个人耐受情况等，并给予病人止痛、止泻药物或辅助便常规检查、腹部检查。③肠鸣音＜4/min 或＞5/min，为病人正常输注营养液，如病人出现肠鸣音亢进或消失，遵医嘱辅助用药，减慢或停止输注。④病人发生腹胀，观察营养液温度，病人腹胀明显时减慢输注速度或停止输注，并给予胃动力药或辅助腹部检查。

1.3 观察指标 ①营养指标：于干预开始、干预72 h，采集静脉血离心，获取血清，利用溴甲酚氯法测定病人前清蛋白水平[11]。②观察并比较病人目标热量达到70%时间、机械通气时间、住院时间。③肠道功能指标：治疗前后采集静脉血离心，获取血清，利用酶联免疫吸附法对D-乳酸、二胺氧化镁水平进行测定[12]。④观察病人并发症发生情况并统计总发生率，并发症包括高胃残留量、胃内容物反流、误吸。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0 软件进行统计学分析，定量资料采用均数±标准差（±s）描述，进行t检验；定性资料采用例数、百分比（%）表示，进行χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人开始通气及通气72 h 前清蛋白比较（见表1）

表1 两组病人开始通气及通气72 h前清蛋白比较（±s）单位：mg/L

表1 两组病人开始通气及通气72 h前清蛋白比较（±s）单位：mg/L

组别对照组观察组t 值P例数39 39开始通气194.36±9.96 193.58±9.06 0.036 0.718通气72 h 261.63±12.26 323.53±15.14-19.842＜0.001

2.2 两组病人喂养相关指标比较（见表2）

表2 两组病人喂养相关指标比较（±s）

表2 两组病人喂养相关指标比较（±s）

组别对照组观察组t 值P例数39 39目标热量达到70%时间（h）81.39±22.26 55.37±17.74 5.708＜0.001机械通气时间（d）14.83±4.53 12.43±3.81 2.532 0.013住院时间（d）16.59±4.37 14.61±4.32 2.012 0.047

2.3 两组病人肠道功能指标比较（见表3）

表3 两组病人肠道功能指标比较（±s）

表3 两组病人肠道功能指标比较（±s）

组别对照组观察组t 值P例数39 39干预前12.11±2.46 12.17±2.61-0.104 0.917 D-乳酸（mg/L）干预后72 h 8.67±2.06 5.17±2.17 7.305＜0.001干预前18.63±3.74 18.61±3.67 0.023 0.981二胺氧化镁（U/L）干预后72 h 10.22±2.62 5.47±2.32 8.476＜0.001

2.4 两组病人术后并发症发生情况比较（见表4）

表4 两组病人术后并发症发生情况比较

3 讨论

3.1 肠内营养耐受评估表对ARDS 行俯卧位通气病人肠内营养支持的指导价值 肠内营养耐受评估表是朱丽等[10]在临床实践基础上参考相关文献的，该评估表在胃癌术后病人的早期营养支持中的应用研究显示，肠内营养耐受评估表可有效评估胃癌术后病人对肠内营养的耐受性，促进疾病康复。肠内营养耐受评估表将营养液摄入过量可能出现的症状作为评估内容，对各项内容赋值，依据分值及出现的症状，调整肠内营养方案，以实现病人肠道的个体化动态管理[12]。与程旻桦等[13]研究应用的肠内营养耐受评估表相比，该评估表增加了对肠鸣音的监测，丰富了肠内营养耐受评估项目，可进一步观察俯卧位通气病人肠蠕动情况，辅助判断病人肠道功能，可更好地进行肠道管理及肠内营养液剂量调整和并发症的预防，使评估结果更加客观。

3.2 肠内营养耐受评估表适用于ARDS 行俯卧位通气病人的早期营养支持 俯卧位机械通气治疗的ARDS 病人存在喂养不耐受的风险[14]。2018 年欧洲临床营养与代谢学会ICU 临床营养指南[15]提出，重症病人入住ICU 后24～48 h 应开始早期肠内营养支持，并于72 h 达到目标量。但是由于俯卧位通气病人胃肠蠕动减慢，胃排空延迟，该目标较难实现。本研究结果显示，将肠内营养耐受评估表应用于行俯卧位通气的ARDS 病人，可改善病人前清蛋白、D-乳酸、二胺氧化镁水平，降低目标热量达到70%的时间、机械通气时间及住院时间。表明应用肠内营养耐受评估表指导ARDS 俯卧位通气病人开展营养支持干预，可有效提高机体营养状态，加快胃肠功能恢复。与李琳等[9]研究结果相似。应用肠内营养耐受评估表旨在评估俯卧位通气行肠内营养病人，是否存在腹痛、腹泻、恶心呕吐、肠鸣音、腹胀等症状，当病人出现相关症状时，给予对症处理，能有效降低肠内营养不耐受情况的发生率[16]。此外，根据评估结果及时调整营养液入量，有利于营养液在肠道内快速分解，给予小肠黏膜细胞充足的能量供给，有效改善胃肠黏膜功能，进一步增强病人免疫功能，加快病情恢复[17]。因此，临床护理工作中，医护工作者应重视俯卧位下行机械通气治疗的ARDS病人肠内营养不耐受风险，善于应用肠内营养耐受评估表，对病人实施动态化肠道管理，并采取相应措施，以改善病人营养状况及肠道功能。

3.3 肠内营养耐受评估表对ARDS 行俯卧位通气病人并发症的影响 重症ARDS 病人因胃动力受损，胃排空延迟，导致病人有发生胃内容物反流、误吸和呼吸机相关肺炎（VAP）等并发症的风险[18-19]。本研究结果显示，将肠内营养耐受评估表应用于ARDS 病人，可有效降低高胃残留量发生率、胃内容物反流发生率及误吸发生率。考虑原因为：肠内营养耐受评估表可根据病人出现的症状及时调整肠内营养入量，降低了由于胃动力不足、营养液入量超过机体需要量等情况导致的高胃残留量发生率，从而降低胃内容物反流及误吸发生率。由于ARDS 病人长期卧床，胃肠蠕动减慢，胃排空能力下降，临床护理工作中护士应善于应用肠内营养耐受评估表评估病人肠内营养治疗过程中是否出现腹胀、恶心、呕吐、腹泻等症状，以预测病人是否出现高胃内残留量症状并结合抽吸胃残留量等方法予以确认，从而降低胃内容物反流发生率及误吸发生率。综上所述，对于ARDS 俯卧位通气病人应用肠内营养耐受评估表开展营养支持，对改善胃肠功能、提高机体营养状况、缩短治疗时间及降低高胃残留量、胃内容物反流、误吸等并发症发生率具有参考价值。本研究存在一定的局限性，首先，纳入样本人群为山西省某三级甲等医院，未涉及其他地区，具有地域的局限性；其次，评价指标具有一定的局限性，如心理方面的指标未进行评价，在今后的研究中有待进一步完善。