老年慢性心力衰竭病人居家照护需求评估量表的编制及信效度检验

江思璇，李雪冬，张晓楠，李燕婷，杨伟玲，臧小英

天津医科大学护理学院，天津 300000

随着人口老龄化进展及慢性心血管病的流行，心力衰竭患病率不断升高。《中国心血管健康与疾病报告2019》显示，我国约有400 万例慢性心力衰竭病人[1]。心力衰竭作为各种心脏疾病的严重表现及晚期阶段，病人症状和体征持续存在且呈进行性加重，在长期治疗和带病生存期间面临诸多问题。研究显示，晚期心力衰竭病人症状负担及焦虑、抑郁水平不亚于癌症病人[2]，这些躯体及心理症状又进一步降低了病人的生活质量[3]。心力衰竭病人以老年人为主，老年人特殊的生理、心理及社会角色特点使得其更容易受到疾病的影响。美国健康及人类服务部门将居家照护定义为持续性综合健康照护的一部分，是在个人居住处提供健康照顾的服务[4]。绝大多数老年慢性心力衰竭病人出院后生活在家中，家庭成为病人接受照顾与支持的重要场所，但由于专业知识匮乏，居家照顾者往往照护能力有限，给照顾者带来巨大负担的同时，病人需求难以得到满足，需要得到专业的照护支持[5-6]。其中，对病人需求了解不足以及评估工具的匮乏制约了针对性干预措施的制定和实施。因此，本研究拟编制针对老年慢性心力衰竭病人的居家照护需求评估量表并进行信效度检验，为完善老年心力衰竭病人居家照护支持提供工具。

1 研究方法

1.1 量表条目池的构建 确定研究内容后，本研究成立了课题小组。小组成员包括护理学硕士生导师1 名，从事护理科研及教学工作；护理学博士研究生1 人，硕士研究生4 人，研究方向均为心力衰竭病人护理管理。小组成员在文献回顾的基础上构建量表初始维度及条目池。有研究发现，由Alderfer 提出的ERG 需求层次理论[即生存(existence，E)、相互关系(relatedness，R)和成长发展(growth，G)]符合老年人需求结构特点，适用于老年人群需求的研究[7]。有学者基于此构建了社区-居家一体化养老服务模型[8]，体现出该理论在老年人居家护理需求研究中的科学指导作用。因此，本研究根据ERG 理论中提出的人的3 种核心需要，即生存的需要、关系的需要和成长发展的需要，确定量表初始3 个维度。根据文献回顾现有心力衰竭病人居家照护需求内容及有关评估工具的进展确定量表条目、课题小组讨论对条目进行修改与补充，构建初始条目池。

1.2 半结构式访谈 在文献回顾建立的量表初始条目池基础上，选取22 例老年慢性心力衰竭病人进行半结构式访谈，探究其患病期间居家照护需求的真实体验，进一步了解心力衰竭病人照护需求。根据访谈结果提炼病人照护需求内容，对上一个阶段构建的量表初始条目池进行调整及补充。

1.3 德尔菲法 采用德尔菲专家函询法，咨询专家意见。选取从事心血管疾病临床治疗、护理及护理科研工作的专家作为函询对象，以邮件的方式发放及回收问卷。专家纳入标准：①从事心血管疾病临床治疗、临床护理或护理研究工作≥10 年；②中级及以上职称；③本科及以上学历；④对本次研究内容感兴趣，自愿参与此次函询。请专家对已形成的量表各个维度和条目的重要性进行评价并提出修改或补充条目意见。重要性评价采用Likert 5 级评分法，每个维度及条目根据其重要程度，从低到高依次分为不重要、不太重要、一般重要、重要、非常重要，分别赋值1 分、2 分、3 分、4 分、5 分。以重要性评分≥3.5 分、变异系数（CV）＜0.25 为标准对条目进行筛选，根据专家意见对部分条目进行补充和修改，确定初始量表。专家一般资料情况见表1。

表1 2 轮函询专家一般情况单位：人（%）

1.4 检验量表效能 采用问卷调查老年慢性心力衰竭病人照护需求现状，检验量表效能。

1.4.1 研究对象 纳入标准：①入院后明确诊断为心力衰竭，符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中的诊断标准；②年龄≥60 岁；③纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级；④意识清醒，可自主回答问题。排除标准：①合并其他严重躯体疾病，如恶性肿瘤、肝肾衰竭的终末期病人；②由急性事件引起并明确诊断为急性心力衰竭的病人。样本量结合以下3 项原则要求[9]，取最大值确定样本量大小：①根据国际量表设计原则，工具中的每个条目应对应5～10 个样本；②进行项目分析的样本例数应为条目数的3～5 倍；③进行探索性因子分析时样本例数至少为100 例。根据已形成初始量表的25 个条目，同时考虑10%的无效样本，本研究最终需要样本量至少为125/(1-10%)=139 例。

1.4.2 研究工具 ①老年慢性心力衰竭病人居家照护需求评估量表：上述研究形成的初始量表，采用Likert 5 级评分法，每个条目均为正向计分，每项根据病人实际情况从“不需要”至“总是需要”分别赋值1～5分，得分越高表示病人的需求程度越高。②明尼苏达心力衰竭生活质量量表[10]：是目前国际上常用的测量心力衰竭病人生活质量的特异性综合测量工具，中文版具有良好的信效度，目前在我国已经被广泛应用于心力衰竭病人生活质量的测量。该量表由21 个条目组成，各条目均采用Likert 6 级评分，得分越高表示生活质量越差。

1.4.3 数据分析方法 采用临界比值法、相关系数法以及内部一致性3 种方法进行项目分析；通过Cronbach's α 系数及Guttman Split-Half 系数评价量表的内部一致性信度和折半信度。通过探索性因子分析、相关分析法评价量表的结构效度和聚合效度。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家函询结果 共进行了2 轮专家函询，2 轮问卷回收率分别为100%、79%。专家权威系数分别为0.884，0.917。针对二级指标各条目的Kendall's W 值分别为0.207，0.212，协调性检验均P＜0.05，专家意见表现出较好的一致性。根据专家意见及重要性评分，结合小组讨论结果，删除2 个条目，增加4 个条目，对其他部分条目的内容及表述进行了修改。最终形成了包含3 个维度、25 个条目的初始量表。

2.2 项目分析结果 项目分析综合以下3 种方法进行：①临界比值法，将量表总分排序，总分前27%以及总分后27%的研究对象的各条目均分进行独立样本t检验，条目决断值（CR）＜3 或两组差异没有统计学意义时考虑予以删除；②相关系数法:条目与总分的相关关系未达显著，或两者为低度相关（相关系数＜0.40）则考虑予以删除；③内部一致性分析：计算量表总Cronbach's α 系数，若删除某条目后Cronbach's α 系数较总系数升高，则考虑删除。根据项目分析结果及小组意见，对满足删除标准≥2 次的条目予以删除，删除“我需要缓解身体的疼痛”“我需要改进不健康的生活方式”等5 个条目。

2.3 信效度检验

2.3.1 效度检验

2.3.1.1 结构效度 采用探索性因子分析法检验，本研究最终回收有效问卷184 份，满足探索性因子分析样本量要求，对所有样本进行采样适切性KMO 检验和Bartlett 球形检验。结果显示，KMO 值为0.757，Bartlett 球形检验χ2值为1 539.463，P＜0.001，适合进行探索性因子分析。采用主成分分析法，经方差最大化正交旋转后，提取特征值＞1 的值，最终提取出5 个公因子，累积方差贡献率为62.820%。各条目在各公因子上载荷值均＞0.4，20 个条目得以保留，各条目因子载荷值见表2。

表2 各条目因子载荷矩阵

根据各因子包含条目内容进行命名，将5 个因子分别命名为关系的需要、尊严与自我价值的需要、生存（症状管理）需要、疾病管理需要、药物管理需要。前3个因子与ERG 理论包含的3 个维度对应，在此基础上，老年心力衰竭病人由于受疾病影响增加疾病及用药管理2 个新的维度。因子分析结果中，条目“我需要缓解便秘的症状”“我需要缓解因疾病引起的焦虑或情绪低落”在因子2（尊严与自我价值的需要）负荷值最大，这可能是由于老年人群中便秘症状往往与虚弱水平密切相关[11]，进一步导致病人情绪及心理负担加重，自我价值受挫。同时，这两个条目在因子3 的负荷量分别为0.315 和0.377，均接近0.4，且其内容与症状管理需求的概念相符。结合因子概念及专业分析，咨询专家意见，将两个条目归为因子3。根据探索性因子分析结果及专业分析确定的最终量表各维度及条目内容如下。①关系的需要维度：我需要家人和照护者理解我的痛苦和感受；我需要家人在生活上给予我更好的关怀和照顾；我常常感到孤独，需要得到他人的倾听和陪伴；我需要更多地参与社交活动，包括与其他病人交流疾病管理的感受及经验等。②尊严与自我价值的需要维度：我需要他人协助完成日常生活的自理；我希望能更好地感受生命的价值，享受生活；我需要更多地参与家庭及社会活动，体现我的价值。③生存（症状管理）的需要维度：我需要缓解气喘、憋气的症状；我需要更好的睡眠及休息；我需要减轻关节及肢体水肿的体征；我需要缓解食欲不振的症状；我需要缓解便秘的症状；我需要缓解常常疲乏无力的症状；我需要缓解因疾病引起的焦虑或情绪低落。④疾病管理的需要；我需要了解各种症状出现的原因，以更好地做好自我管理；我需要了解预防疾病恶化的注意事项；我需要提高识别病情变化的能力，了解病情恶化前的常见征兆，以便及时采取措施应对；我需要得到更为便捷、系统的医疗随访服务。⑤药物管理的需要维度：我需要被监督、指导以更好地服用药物；我需要了解药物的副作用、不良反应及发生病情变化时应如何处理。

2.3.1.2 聚合效度 若待测量表与其他相关工具呈高度的相关关系，说明其具有良好的聚合效度。既往研究显示，生活质量是一种与需求密切相关的概念[12]。因此，本研究采用在心力衰竭病人中被广泛应用的明尼苏达心力衰竭生活质量量表测量病人生活质量，检验所构建的需求量表的聚合效度。相关性分析结果显示，病人在老年慢性心力衰竭病人居家照护需求评估量表与明尼苏达心力衰竭生活质量量表得分相关（r=0.824，P＜0.001），显示量表具有良好的聚合效度。

2.3.2 信度检验 内部一致性检验结果显示，总量表的Cronbach's α 系数为0.833，症状管理、相互关系、尊严与自我价值、药物管理及疾病管理维度的Cronbach's α 系数分别为0.766，0.852，0.777，0.872，0.647。Guttman 折半信度系数为0.877，量表具有良好的内部一致性及折半信度。

3 讨论

3.1 老年慢性心力衰竭病人的居家照护需求评估量表为老年慢性心力衰竭病人干预管理提供了有效的评估工具 特定疾病的需求评估被认为是有效、可靠的病人需求措施，有利于量化病人期望与其现实感知之间的距离[12]。针对心力衰竭病人群体，国内研究者构建了针对终末期心力衰竭病人的需求评估工具[13]、心力衰竭病人健康教育需求[14]、姑息照护需求[15]等方面的评估。老年慢性心力衰竭病人作为心力衰竭患病的主要群体，长期承担了沉重的疾病及治疗负担，迫切需要有针对性的居家照护支持。因此，我国提出了针对慢性心力衰竭病人的社区综合管理模式，提倡以慢性心力衰竭病人居住的社区为基本单位，建立由多个职能人员共同组成的社区干预体系并取得了一定成效[16]。目前，缺乏较为全面的老年心力衰竭病人居家照护需求评估工具，制约了社区综合管理的有效实施和延续性护理干预措施的制定与实施。为此，本研究构建了针对老年慢性心力衰竭病人的居家照护需求评估量表，内容涵盖了病人在症状、精神及疾病管理等多个维度的需求，为老年心力衰竭病人科学干预管理提供了有效的评估工具。

3.2 老年慢性心力衰竭病人的居家照护需求评估量表的科学性 本研究基于ERG 理论的科学指导，立足于文献回顾确立的心力衰竭病人照护需求内容，结合针对心力衰竭病人的半结构式访谈结果建立慢性心力衰竭病人照护需求评估量表条目池，确保量表内容的完整性和全面性。同时，应用德尔菲法对量表内容和结构的科学性进行了检验。函询对象涵盖了心血管疾病临床医学、临床护理以及护理科研领域的专家，专家平均工作年限达到16 年、相关经验丰富，具有较好的全面性、代表性。一般而言，专家权威程度提高，预测精度随之提高[17]。两轮函询专家权威系数分别为0.884，0.917，专家权威程度高。

3.3 老年慢性心力衰竭病人的居家照护需求评估量表信效度分析 本研究采用探索性因子分析法评价量表结构效度，结果显示20 个条目的因子载荷量均大于0.4，提取5 个公因子后累积方差贡献率＞60%。提取的5 个因子中，前3 个分别对应ERG 理论的3 个需求层次，后2 个则体现老年慢性心力衰竭病人在长期患病过程中表现出的特异性居家照护需求内容，说明量表具有良好的结构效度。同时相关性分析结果显示，病人照护需求水平与心力衰竭生活质量水平相关，量表具有良好的聚合效度。信度是衡量量表可靠性的重要指标，内部一致性信度即量表所有条目间的一致性程度，常采用Cronbach's α 系数进行测量评价。一般认为Cronbach's α 系数在0.7 以上说明可以接受，分量表的Cronbach's α 系数最好在0.6 以上[9]。本研究构建的量表总Cronbach's α 系数为0.833，各维度Cronbach's α系数均大于0.6，Guttman 折半信度系数为0.877，表现良好的内部一致性信度和折半信度，说明量表稳定性较高。

4 小结

本研究基于ERG 需求理论指导，在文献回顾、半结构式访谈构建的老年慢性心力衰竭病人照护需求条目池基础上，通过德尔菲法对条目进一步修改及完善，对量表进行项目分析及信效度检验，形成了包含5 个维度、20 个条目的老年慢性心力衰竭病人照护需求评估量表，实现了针对老年慢性心力衰竭病人这一特殊群体的多维度、多方面需求评估，为进一步充分了解病人需求、助力心力衰竭病人针对性干预管理提供参考。