主动脉根部血栓致急性心肌梗死1 例

孙爱梅 卢永康 郭文钦 颜红兵 王丽丽

1 临床资料

患者 男，36岁。主因“突发胸痛2 d，加重1 h”收入中国医学科学院阜外医院深圳医院冠心病中心治疗。身高168 cm，体质量60 kg，身体质量指数21.3 kg/m2。长期大量吸烟史，否认高血压病、糖尿病，无手术和外伤史。患者2 d前夜间饮酒后出现胸闷、胸痛伴恶心，持续约3 h左右症状缓解。入院前1 h再次出现饮酒后胸骨后剧烈压榨样疼痛，伴恶心和呕吐。

急诊心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R～V5R、V7～V9导联ST段弓背向上抬高0.3～0.5 mV（图1A），急查床旁心脏超敏肌钙蛋白I 1.644 ng/ml（参考值0～0.014 ng/ml）， 心脏超敏肌钙蛋白T 0.241 ng/ml（参考值0～0.034 ng/ml），考虑为急性下后壁、右心室心肌梗死。

常规床旁超声心动图检查示：主动脉右冠状动脉窦占位，左心室下壁、后壁运动消失，左心室射血分数40%（图2）。进一步行主动脉CT血管造影示：（1）升主动脉根部充盈缺损（35 mm×16 mm），似以窄基底附着于右冠状动脉开口，其密度尚均匀，增强扫描未见明显强化，考虑漂浮血栓可能；右冠状动脉开口受累、闭塞（图3A）；（2）主动脉弓、降主动脉、腹主动脉及髂动脉管腔未见明显狭窄或扩张，管腔内未见明显内膜片及双腔征；（3）主动脉各主要分支（头臂干、左锁骨下动脉、左颈总动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、双侧肾动脉）未见明显异常。冠状动脉CT平扫+增强示：（1）左、右冠状动脉未见明显钙化影，冠状动脉分布呈右优势型；（2）左主干未见明显管腔狭窄；左前降支近、中、远段及对角支管腔未见狭窄；左回旋支近、中、远段及钝缘支管腔未见明显狭窄；（3）右冠状动脉未见对比剂充盈，管腔闭塞；（4）左心房室大小形态未见明显异常，室壁密度均匀；（5）升主动脉根部见不规则充盈缺损。入院诊断：急性下后壁、右心室心肌梗死，主动脉根部血栓。

图2 超声心动图见右冠状动脉窦占位（箭头所示）

随即予普通肝素钠5000 U静脉推注+阿替普酶50 mg静脉溶栓，后持续肝素钠静脉泵入48 h，维持激活全血凝固时间200 s左右，溶栓后80 min患者胸痛症状缓解，复查心电图示ST段回落（图1B），考虑血管再通，收入冠心病监护病房。

图1 患者心电图 A.溶栓前心电 图；B.溶栓后心电图

患者于溶栓后4 h开始出现双下肢麻木感及活动后疼痛。查体：心率99次/分，血压92/61 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，心音低钝，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部查体（-），双下肢皮温较低，右侧温度低于对侧，局部无肿胀，左侧足背动脉搏动减弱，右侧未扪及。床旁双下肢血管超声示：（1）右侧髂外动脉血流显示不佳，可疑髂总动脉内血栓形成，远端肢体动脉流速减低；（2）双侧腘动脉内胶冻状回声，双侧下肢远端肢体动脉流速减低。考虑主动脉根部血栓裂解脱落至双侧下肢远端肢体动脉所致。继续肝素抗凝治疗。

入院后检查示：超敏肌钙蛋白I＞50 ng/ml，超敏肌钙蛋白T 7.23 ng/ml，外周血红细胞计数6.97×1012/L［参考值（4.3～5.8）×1012/L］，血红蛋白201 g/L（参考值130～175 g/L），血细胞压积61.4%（参考值40%～50%）。尿常规示：尿潜血3+，尿蛋白3+；谷丙转氨酶58 U/L（参考值0～50 U/L），谷草转氨酶281 U/L（参考值0～40 U/L），总蛋白46.2 g/L（参考值60～83 g/L），血清白蛋白25.8 g/L（参考值34～55 g/L），球蛋白20.4 g/L（参考值15～40 g/L），肌酸激酶3898 U/L（参考值39～308 U/L），肌酸激酶同工酶593 U/L（参考值0～25 U/L），乳酸脱氢酶703 U/L（参考值109～245 U/L），血肌酐80 μmol/L（参考值59～104 μmol/L），尿酸601 μmol/L（参考值208～428 μmol/L），总胆固醇6.5 mmol/L（参考值0～5.2 mmol/L），三酰甘油4.73 mmol/L（参考值＜1.7 mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇4.48 mmol/L（参考值＜2.6 mmol/L）。查抗凝血酶Ⅲ66%（参考值80%～120%），血浆蛋白C 51.6%（参考值70%～140%），蛋白S 117.8%（参考值75%～130%）。24 h尿蛋白定量7560.2 mg。红细胞沉降率10 mm/h（1～15 mm/h），抗链球菌溶血素O 44.0 IU/L（参考值0～200 IU/L），超敏C反应蛋白40.4 mg/L（参考值0～8 mg/L）；狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、ANA抗体谱、ANCA抗体（-）、肿瘤标志物（CA125、AFP、CEA、CA199、CA153、CA242、CA72-4）均未见明显异常。促甲状腺激素6.98 mIU/L（参考值0.27～4.2 mIU/L）；β2微球蛋白1653.85 μg/L（参考值0～1900 g/L），免疫球蛋白 IgM 0.38 g/L（参考值0.4～2.3 g/L），免疫球蛋白 IgG 4.52 g/L（参考值7～16 g/L）。

入院2 d后复查主动脉CT血管造影示：原升主动脉漂浮血栓消失（图3B），右冠状动脉血管再通。左侧腘动脉血栓形成；右侧腘动脉血栓形成伴闭塞，右侧胫前动脉远端闭塞（可见侧支），右侧足背动脉节段性闭塞。抗凝治疗后多次复查双下肢动脉彩超未见动脉血栓消退，请血管外科会诊后建议继续抗凝治疗（肝素钠静脉泵入或低分子肝素皮下注射），待心肌梗死稳定后可转血管外科进一步治疗。

图3 主动脉CT 血管造影 A.主动脉根部充盈缺损，右冠状动脉开口受累、闭塞（箭头所示）；B.原主动脉根部血栓消失

抗凝治疗1周后（肝素钠持续泵入5 d+低分子肝素0.6 ml，每12 h皮下注射2 d）复查双下肢动脉彩超仍提示血栓，遂转至血管外科行双下肢动脉造影及右下肢动脉血栓抽吸术、右股动脉切开取栓术，取出褐色陈旧性血栓一枚（4 cm×2 cm×0.7 cm）， 病理检查显示混合性血栓。术后复查双下肢动静脉彩超未见明显异常。

鉴于患者主动脉CT血管造影及冠状动脉CT血管造影未见明显动脉粥样硬化，心电图及心电监护未见心房颤动，超声心动图提示心房、心室腔不大，未见室壁瘤、心室内血栓及心脏瓣膜病改变，全身血管超声亦无动脉粥样硬化改变及节段性狭窄。但入院检查发现大量蛋白尿（尿白蛋白3+、24 h尿蛋白定量7560.2 mg）、低蛋白血症（白蛋白22.5 g/L）和高脂血症（总胆固醇6.5 mmol/L），考虑肾病综合征；肾病综合征患者血浆中蛋白质水平的改变（该患者血浆蛋白C缺乏及活性下降）可导致凝血和纤溶系统失衡，进而引起血液黏度和血小板聚集性增加，最终产生血栓栓塞事件；且在肾病综合征患者中，约40%～80%的患者有抗凝血酶缺乏，以及内源性抗凝因子、蛋白S和蛋白C水平以及蛋白C活性降低。患者在取栓术后第3天（入院第18天）转至肾内科治疗，抽血查PLA2R抗体（+），诊断为原发性膜性肾病，激素治疗+华法林抗凝治疗2个月，定期随访3个月无再发血栓事件。

2 讨论

升主动脉及冠状动脉窦内漂浮血栓是一种罕见且危 险的并发症。主动脉壁上的漂浮血栓常可致致命性栓塞事件，如急性心肌梗死、卒中和周围动脉栓塞［1］。因此，对主动脉根部血栓的识别、病因鉴别以及选择适当的治疗策略非常重要，将直接影响患者的预后。

主动脉内血栓分为心源性血栓和非心源性血栓，前者明显多于后者。心源性血栓包括心房颤动、急性心肌梗死、室壁瘤、心内膜炎、人工瓣膜置换术后、心室内血栓等；非心源性血栓常见于动脉瘤壁内血栓及主动脉粥样硬化斑块。根据Virchow三角理论，血栓形成与以下因素相关：血流淤滞、血液高凝状态和血管壁的损伤［2］。由于主动脉内压力高、血流速度快，因此，主动脉内形成血栓的风险较低。然而既往报道显示体内高凝状态也可能导致主动脉根部血栓形成［2-3］。

主动脉根部血栓发病率低，死亡率高，目前的文献多以个案报道为主。Knoss等［4］报道了2例升主动脉根部漂浮血栓致急性心肌梗死的死亡病例，尸检结果分别显示漂浮主要位于右冠状动脉开口上方和左冠状动脉开口上方，由于血栓突然阻塞冠状动脉开口引起急性心肌梗死症状，甚至晕厥、猝死。Ozaki等［5］报道了1例升主动脉根部血栓致急性前壁心肌梗死患者，在体外循环支持下行急诊外科手术切开主动脉取栓成功，术后恢复良好。Saygi等［6］报道1例主动脉窦漂浮血栓引起急性心肌梗死、心原性休克的患者，冠状动脉造影未见异常，术后经胸超声心动图发现主动脉窦（Valsalva窦）血栓，血栓游走，间歇性阻塞右冠状动脉窦口，行外科手术切开主动脉取栓成功。Knoss等［4］对11例患者进行分析，结果显示主动脉根部漂浮血栓阻塞左冠状动脉窦口及右冠状动脉窦口无显著差异（左冠状动脉窦口4例，右冠状动脉窦口5例，有2例无阻塞事件），其中1例由冠状动脉造影诊断主动脉根部血栓，其余10例均由超声确诊。在11例患者中有9例采用了外科手术切开取栓，术后均存活；2例溶栓，1例存活，1例溶栓后次日死亡。

本例患者系1例中青年男性，在急诊科超声心动图及主动脉CT血管造影发现升主动脉根部（右冠状动脉窦）漂浮血栓，溶栓前后增强CT均未见主动脉钙化、主动脉夹层及壁间血肿；急诊溶栓后患者胸痛症状缓解，复查超声心动图及主动脉CT血管造影未见主动脉根部血栓，但溶栓后随即出现双下肢栓塞症状，经抗栓及外科手术取栓等治疗后转归良好。本病例提示：对急性心肌梗死患者术前行超声心动图检查除了评估心脏状况以外，还有助于鉴别导致急性心肌梗死的原因，减少急诊经皮冠状动脉介入治疗所致的医源性血栓脱落风险。因此提倡应用超声心动图术前常规评估急性心肌梗死患者；对于主动脉根部血栓致急性心肌梗死的患者，在不具备外科急诊手术条件或患者拒绝手术时，急诊溶栓治疗也不失为一种替代选择，但应该警惕栓子脱落至体循环栓塞的风险。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突