急性ST段抬高型心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术中采用球囊缓慢撤压方法预防无复流和慢血流现象的作用研究

崔冬 黄亚华 刘智坚 刘俊君 贾玉琳 姜东炬

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治疗急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）最有效的方法。但术中一定比例的无复流（no reflow，NR）和慢血流（slow flow，SF）现象的发生严重影响了PCI的治疗效果，导致不良的临床预后［1-2］。研究表明，多种机制参与了NR和SF现象的发生，目前尚无单一有效的方法可以用于预防NR和SF现象。自2017年以来，本研究组在STEMI患者PCI术中采用球囊缓慢撤压方法对预防NR和SF现象的作用进行了观察，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 记录患者一般临床资料和手术资料，包括院内术前用药、发病至球囊扩张时间、IRA及其直径、初始心肌梗死溶栓治疗试验 （thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级、血栓负荷、行球囊预扩张及压力、置入支架数量、行支架球囊后扩张及压力，以及术后TIMI血流分级和心肌呈色分级（myocardial blush grade，MBG）、术后即刻心电图抬高ST段回落≥50%比例。

1.2.2 PCI术 PCI术由具有介入手术资质的医师完成，并由两名经验丰富的术者对TIMI血流分级、MBG［4-5］进行分级判断。在IRA恢复TIMI血流分级Ⅲ级前向血流、MBG≥Ⅱ级后，且排除夹层、血栓形成、痉挛情况下，IRA又出现TIMI前向血流分级≤Ⅱ级或TIMI前向血流分级Ⅲ级但MBG为0～Ⅰ级时判定为NR或SF［6］。

1.2.3 球囊撤压方法 （1）球囊缓慢撤压方法：缓慢逆时针旋转压力泵手柄，每2秒降低1个大气压至零压力后再拉回手柄；（2）常规撤压方法：常规快速回拉压力泵手柄。

1.2.4 心电图抬高ST段回落判断 对PCI术后即刻心电图抬高ST段回落程度进行测量，设50%为临界值。

1.3 统计学分析

所有数据采用SPSS 22.0软件进行统计分析。应用均数±标准差（±s）对符合正态分布的计量资料进行描述；M（Q1，Q3）用以描述不符合正态分布的计量资料。对于符合正态分布的计量资料，采用两独立样本t检验进行组间比较；对于不符合正态分布的计量资料，采用Mann-WhitneyU非参数检验进行组间比较。计数资料以［例（%）］表示，采用卡方检验或Fisher精确概率法进行组间比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本临床资料比较

两组患者基本临床资料（性别、年龄、吸烟史、既往史、入院前用药、入院实验室指标及PCI术前行溶栓比例）比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

表1 两组患者基本临床资料比较

2.2 两组患者PCI相关资料比较

两组患者PCI相关资料（包括发病至再灌注时间、IRA、病变血管内径、病变长度、初始TIMI血流分级、术中主动脉内球囊反搏、球囊预扩张及球囊预扩张压力、置入支架数量、球囊后扩张及球囊后扩张压力等）比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表2）。

表2 两组患者PCI 相关资料比较

2.3 两组患者球囊预扩张后血流情况比较

对IRA行球囊预扩张后，试验组和对照组恢复TIMI血流分级Ⅲ级且MBG≥Ⅱ级的发生率分别为90.4%和85.8%，差异无统计学意义（P=0.270，表3）。

表3 两组患者球囊预扩张后血流情况比较［例（%）］

2.4 两组患者NR和SF发生情况比较

支架释放后，试验组NR和SF的发生率明显低于对照组（3.5%比11.0%，P=0.025），差异有统计学意义；支架内球囊后扩张后，试验组NR和SF的发生率明显低于对照组（1.7%比7.9%，P=0.028），差异有统计学意义（表4）。

表4 两组患者NR 和SF 发生情况比较［例（%）］

2.5 两组患者术后即刻心电图抬高ST段回落情况比较

试验组术后即刻心电图抬高ST段回落≥50%的比例明显高于对照组，差异有统计学意义（97.4%比89.8%，P=0.017）。

3 讨论

NR和SF是指心外膜梗死相关冠状动脉狭窄已减轻或解除且排除夹层、血栓及痉挛等因素后，缺血心肌组织的微循环血流仍不能得到有效灌注的现象［7-8］。PCI是目前治疗STEMI最有效的方法［9］，可以迅速开通IRA，实现缺血心肌再灌注，挽救濒死心肌，保护心功能，改善患者预后。但PCI术中仍有一定比例的NR和SF发生，有报道其发生率为11%～41%［10］，严重影响了PCI效果和患者的临床预后［11］，术中因发生NR和SF导致的死亡率为7.4%～30.3%［12-14］。研究发现NR和SF与心肌梗死后恶性心律失常、早期充血性心力衰竭、晚期左心室纤维化重构等相关［10，15］。如何有效预防NR和SF是目前相关领域的重要课题。

研究表明，PCI术中NR和SF现象的发生与多种机制有关［16］，包括血栓或斑块脱离导致远端微循环栓塞、冠状动脉微循环再灌注损伤、冠状动脉微循环痉挛等［17-18］。目前尚无单一有效的方法可以用于有效预防NR和SF，尽管研究显示硝普纳、维拉帕米、尼可地尔、替罗非班、肾上腺素［19-20］等药物以及血栓抽吸、远端保护装置、M-保护支架等非药物方式可能有助于减少或防治NR和SF的发生［21-22］，但尚无确切的循证医学证据。本研究结果显示，PCI术中通过球囊缓慢撤压的操作方式与常规方法撤压操作方式比较，可以明显降低支架释放以及支架后扩张后NR和SF的发生率，同时显著提高术后即刻心电图抬高ST段回落≥50%的比例。球囊缓慢撤压可以降低NR和SF发生率的可能机制分析如下。（1）预防或减少远端微循环栓塞：从物理力学角度分析，球囊充气后病变处粥样硬化斑块或血栓受到两个大小相等、方向相反的力，即充气球囊对粥样硬化斑块或血栓向管腔外的压力和血管壁对粥样硬化斑块或血栓向管腔内的弹性回缩力。这种弹性回缩力的大小与球囊放气的速度成正比，即放气速度越快，管壁瞬时弹性回缩力越大，血栓或斑块碎片脱落导致远端栓塞的可能性越大。反之，缓慢撤压可以减弱管壁的瞬时弹性回缩力，从而有效防止和减少了粥样硬化斑块或血栓碎片脱落而造成的远端栓塞［8，23］。（2）减轻再灌注损伤：已有研究表明，再灌注损伤的机制包括钙超载、氧自由基增加和炎症反应［23-24］。再灌注损伤是导致NR和SF的重要机制，而缺血后适应是一种针对再灌注损伤而发挥心脏保护作用的策略［8，23］，球囊缓慢撤压方法可能在一定程度上起到类似于增加心肌缺血后适应的作用，从而减轻再灌注损伤。

本研究为小规模临床研究，样本量小，可能存在偏倚，需进一步扩大样本量进行验证。此外在评价指标上，由于条件限制，仅采用血管造影TIMI血流分级和MBG对NR和SF进行判断，未使用心肌磁共振和心肌声学造影等更先进的检查工具进行评价，可能存在一定程度的主观干扰。

总之，由于球囊缓慢撤压方法预防NR和SF具有一定的理论基础，操作方法简单易行，易于推广，初步结果有效，若能得到临床进一步证实，将会使更多STEMI患者从PCI中获益。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突