髓系肉瘤致阻塞性黄疸1例报道

患者，男，32岁，因“皮肤、巩膜黄染伴尿色加深半月余”至我院就诊。患者半月前突发皮肤巩膜黄染，小便发黄，外院予天晴甘美、还原性谷胱甘肽保肝等对症支持治疗后，症状无改善。病程中，无腹痛、腹泻，无发热、寒战，无胸闷、气急。患者既往体格健康，肝功能检查示总胆红素298.5 μmol/L(直接胆红素260.1 μmol/L)，天门冬氨酸氨基转移酶184 U/L，丙氨酸氨基转移酶373 U/L，碱性磷酸酶717 U/L。腹部增强CT检查示胆总管下段管壁增厚伴狭窄，胆管扩张，胆囊增大，胰腺饱满，胃壁显厚(见图1)，考虑胆管结石或胆胰恶性肿瘤可能。

入院查体：体温36.2 ℃，脉搏66次/min，呼吸17次/min，血压133/67 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。全身浅表淋巴结未及肿大，腹软，右下腹压痛，无反跳痛，无肌卫，未及包块。完善实验室检查：白细胞计数1.4×10

L

，红细胞计数3.90×10

L

，血小板计数292×10

L

；肿瘤标志物CA19-9 293.7 U/ml，CA50 192.3 U/ml；肝炎病毒血清学检查和自身免疫检查(包括IgG4)均为阴性。超声内镜(endoscopic ultrasound，EUS)下探查可见：胃体底黏膜弥漫性增厚，部分呈结节状，表面充血水肿糜烂(见图2A)。胃小弯的厚度约5.36 mm。胰腺段的胆管壁弥漫性增厚，压迫致胆管腔几乎闭合(见图2B)。

胃黏膜活检组织在光学显微镜下见固有层部分核大、深染细胞浸润生长(见图3A)；免疫组化：髓过氧化物酶(MPO+)(见图3B)，CD56(-)，Bcl-2(+)，CD45(+)，CD117(+)，CD7(+)，CD13(+)，CD33(+)，TdT(-)，Ki-67(+80%)，Vimentin(+)。结合患者临床表现、实验室检查、腹部增强CT和组织病理、免疫学检查等，诊断为髓系肉瘤(myeloid sarcoma,MS)。

首先，目前我国人民银行征信系统没有对除银行以外的互联网汽车金融行业开放，互联网汽车金融行业不能通过人民银行征信系统对借款者的信用状况进行核实，要逐步推进人民银行征信系统的开放，实现信息共享。其次，积极推进第三方信用平台建设。目前我国涌现了一批比较优秀的第三方征信机构，如芝麻信用、鹏元征信等，这些第三方征信机构作为人民银行征信系统的补充，可以弥补人民银行征信数据来源渠道单一、时效性不强的问题，可以使互联网汽车金融企业从更多的角度全方位、立体化地了解借款者的信用状况。

为了解有无骨髓受累，行骨髓穿刺和活检。骨髓形态示全片以原始粒细胞增生为主，占65%，原始细胞POX染色92%阳性，免疫分型为髓系表达，骨髓活检见原始幼稚细胞广泛增生，染色体为复杂染色体核型，NGS存在NRAS、WT1基因突变，急性髓性白血病-M2型(acute myeloid leukemia type M2，AML-M2)、MS诊断明确，转至血液科治疗。为缓解黄疸及预防化疗增加肝脏负担，遂行经皮肝胆管穿刺引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)，后总胆红素水平逐渐降低至104 μmol/L，开始IA方案化疗，具体为：善唯达15 mg d1～3+阿糖胞苷200 mg d1～7，辅以止吐药、抗酸剂和激素，以减轻化疗反应并缓解胆道局部水肿。引流期间1次/d予胆道冲洗(0.9%氯化钠100 ml+庆大霉素2支)，半月后开始停止胆道引流，监测胆红素指标，总胆红素由104.6 μmol/L降至21.0 μmol/L，拔除胆道引流管。

为了适应当前时代的发展，相关部门要注重人才的培养，对播音主持行业的选聘制度进行一定的完善，从而促进新闻行业的不断发展。为了提高人才的质量，电视台应该根据实际情况建立一定的人才实习基地，为新闻主播行业培养一定的人才。电视台在进行主持人的选聘时，要对选聘者进行全方面的考查，不只是理论水平，更为重要的是综合实践能力。同时，电视台可以与当地的高校联系，从高校选拔优秀的学生作为主持人的候补人选，然后为他们提供更好的平台进行深造，加强专业素质。这在一定程度上激发了工作人员的积极性，对于电视台新闻节目播音主持的发展有着非常重要的作用。

临床中导致胃壁增厚的疾病主要是Bormann Ⅳ型胃癌、克罗恩病、胃淋巴瘤等，该类疾病胃壁呈弥漫性增厚，其共同特征是病变沿黏膜下生长

。由于胃镜下取材通常较为浅表，很多时候仅取到表面的坏死、渗出物，即使取到病变也仅表现为弥散分布的异型细胞，此时，病理医师按常规思维易首先考虑常见的胃腺癌、淋巴瘤等，极易漏诊、误诊

。CT及MRI等影像学工具能够提供一定的诊断价值，但不能作为诊断的特异性标志，最终诊断需全面了解患者的病史，在病理形态学的基础上结合免疫组化。该病例最后就是通过EUS引导下进行胃壁活检，在取得病理结果的基础上得以确诊。光镜下MS肿瘤细胞呈片状弥漫分布，形态单一、大小较一致，细胞中等或偏大，细胞核不规则、细胞质少、淡染，部分细胞核呈空泡状或肾形，核仁明显，病理性核分裂象常见。肿瘤细胞大多分化较幼稚，细胞背景较混杂，单纯依靠组织学形态诊断困难较大。随着免疫组化技术的发展，对于MS的诊断准确率大大提高，误诊率已由初期75%降至25%。给予标准方案化疗后，胃黏膜完全恢复正常，黄疸恢复正常，复查EUS提示胆壁光滑，进而证实胃壁及胆道同时累及。

查阅文献，MS累及肝外胆管一直有零星报道。最初为1981年，Neiman等通过尸检61例MS患者中发现有4例表现胃肠道及胆道占位

。此后，陆续有个案报道，纵观这些文献，不伴有外周血及骨髓异常的病例，几乎术前均被误诊为胆管癌，从而经外科手术证实。已报道病例的术前检查以CT/MRI及ERCP为主，罕有描述EUS声像特征。本病例中，EUS见胆总管胰腺段管壁均匀增厚、分层，上段胆管扩张，最宽处直径9.53 mm，胆总管腔内及周围未见占位。正常的胆管管壁是由黏膜层、肌层及外膜层构成。胆管系统黏膜层由单层柱状上皮覆盖，上皮比较规则，有皱褶形成，固有层内有黏液腺。胆管的上皮下为一层比较坚实的纤维组织层，弹力纤维层靠近黏膜下，较薄；胶原纤维层在外方，较厚，呈环状平行排列。肌层由排列不整齐的平滑肌肌束组成，较分散。胆管外膜为薄的一层疏松结缔组织，含有血管、淋巴管、神经等。这种结构特征在高频率探头下(intra-ductal ultrasonography，IDUS)显示为三层回声结构，内侧的高回声层代表黏膜层，中间低回声层代表平滑肌和纤维弹性组织，外侧的高回声层则代表疏松结缔组织。而常规线阵EUS探查时常只能显示一层或两层回声结构。在炎症等特殊病理情况下，炎性细胞积聚于黏膜层或黏膜下层甚至全层，EUS下出现相应部位的异常。在胆总管炎性疾病中，最常见的病因包括排石后、术后(PTCD术/胆道镜/肝移植后)又或是由远端胆管梗阻所致，少见的病因有IgG4相关性胆管炎、硬化性胆管炎、嗜酸性胆管炎等，以上情况在EUS下会呈现出典型的胆管壁增厚，但层次清晰且黏膜层高回声连续完整的特征性声像，这完全不同于胆管癌。正是根据上述理论和既往经验，该患者胆壁均匀增厚且分层的原因我们考虑良性，炎性改变。为此完善IgG4等自身抗体检查，遗憾的是，该患者所有自身免疫性指标均阴性，更为棘手的是在积极抗感染、保肝消炎情况下，患者病情快速进展，黄疸进一步加深，外科医师在PTCD引流后建议转入我科保守治疗。但在我们一筹莫展时事情突现转机，EUS探查胆道时，我们意外发现胃壁弥漫性增厚，但我们无法将胃改变与黄疸病因联系起来，而且胃壁的变化也不能解释胆管下端的梗阻。即便如此，我们仍常规取了活检。

该患者按计划接受了3个月的巩固化疗。3个月后，患者血液学得到完全缓解，复查腹部磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)，胆系未见明确异常，EUS可见胃黏膜和胆管恢复正常(见图4)。

MS又称绿色瘤、粒细胞肉瘤，是一种由髓内细胞在髓外的器官或组织中浸润性生长而形成的实体恶性肿瘤，多发生于白血病髓外复发时，也可发生于白血病初诊时(全身表现的一部分)，或可独立存在(原发，孤立性，诊断30 d内骨髓活检正常)

。MS发病率较低，各年龄段均可发病，以儿童和青少年多见，无明显的性别差异

。它可发生于身体的任何部位

。最近在对约94 000例AML患者，746例(0.8%)诊断为MS的患者的分析中，最常见的部位是结缔组织/软组织(31.3%)、皮肤/乳房(12.3%)和消化系统(10.3%)

。在消化系统中，最常见的受累部位是小肠，其次是结肠、阑尾、胆道和胃，涉及胃和胆道的极为罕见

。

“昨天是廖太太请客，这两天她一个人独赢，”易太太又告诉马太太。“碰见小李跟他太太，叫他们坐过来，小李说他们请的客还没到。我说廖太太请客难得的，你们好意思不赏光？刚巧碰上小李大请客，来了一大桌子人。坐不下添椅子，还是挤不下，廖太太坐在我背后。我说还是我叫的条子漂亮！

MS发病率低，进展快，平均生存时间为2.5～22个月，总体预后较差，目前尚缺乏最佳治疗方法的随机双盲前瞻性研究。使用AML型化学疗法诱导缓解是治疗该病的标准治疗方法，大多数预后细节均来自个案报道或小型回顾性研究

。早期高强度化疗可能会提高MS的临床缓解率，并限制AML的进展

。缓解后治疗现仍存在争议，近年来亦有关于骨髓移植成功治疗MS的报道。Kowal-Vern等

首次报道了1例MS经异基因骨髓移植治疗临床缓解期达4年。Chevallier等

报道干细胞移植的MS患者5年生存率47%，无进展生存率36%，高于非干细胞移植患者。Shimizu等

报道了44例行异基因造血干细胞移植的MS患者，5年生存率44%，说明在化疗后缓解期进行骨髓造血干细胞移植也是一种积极可行的治疗手段。

总而言之，我们提供了一个罕见的病例报道—累及消化系统多器官的MS，并且发现胆道引流结合化学疗法可能被证明是治疗白血病胆管阻塞、胃壁病变的可行策略。随着EUS临床应用的推广，日常工作中会遇到越来越多的胆道罕见疾病，EUS术者只有不断总结、查阅文献、反复观察和对比图像细节才能不断进步。临床医师也应增强对MS这种少见疾病的认识，尽早诊断并早期予以AML相关化疗及造血干细胞移植治疗，以改善患者的预后，提高长期生存率。

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