闭环式药学服务对血透患者服药依从性和临床疗效的影响

任金妹 李慧 谢宁 常伟 唐扣明

摘 要 目的：探讨闭环式药学服务对血透患者服药依从性和临床疗效的影响。方法：将400例在我院进行血透的患者采用随机数字表法分为干预组（n=200）和对照组（n=200），对照组患者进行常规护理和医嘱交代，干预组在此基础上由临床药师提供药学服务。6个月后比较两组患者的病死率、临床指标达标率、服药依从性和满意度。结果：两组病死率差异无统计学意义（P>0.05）；干预组临床指标达标率、服药依从性及患者满意度均高于对照组（均P<0.05）。结论：建立闭环式药学服务有利于提高血透患者的临床疗效、服药依从性和满意度，值得在临床上进一步实践。

关键词 血透患者 闭环式药学服务 临床疗效 服药依从性 满意度

中图分类号：R197.1； R692.5 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2022）11-0054-05

引用本文 任金妹， 李慧， 谢宁， 等. 闭环式药学服务对血透患者服药依从性和临床疗效的影响[J]. 上海医药， 2022， 43（11）： 54-58.

Effect of closed-loop pharmaceutical service on medication compliance and clinical efficacy of patients with hemodialysis

REN Jinmei， LI Hui， XIE Ning， CHANG Wei， TANG Kouming

（Department of Pharmacy， Qingpu Branch of Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 201700， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of closed-loop pharmaceutical care on medication compliance and clinical efficacy of hemodialysis patients. Methods： Four hundred cases of hemodialysis patients in our hospital were selected and randomly divided into an intervention group （n=200） and a control group （n=200）. The control group received routine nursing and doctor’s orders， while the intervention group was provided with pharmaceutical care on this basis. The mortality， clinical index compliance rate， medication compliance and patient satisfaction were compared between two groups 6 months after treatment. Results： There was no significant difference in mortality between the two groups （P>0.05）. The compliance rate of clinical indicators， medication compliance and patient satisfaction （all P<0.05） in the intervention group were higher than the control group. Conclusion： The establishment of closed-loop pharmaceutical service is of benefit to improving the clinical efficacy and medication compliance of patients with hemodialysis and is worthy of further clinical practice.

KEY WORDS hemodialysis patients； closed-loop pharmaceutical care； clinical efficacy； compliance； satisfaction

慢性腎脏疾病（chronic kidney disease， CKD）是一种常见的慢性疾病，全世界CKD的发病率为11%～13%，与其相关的合并症，如高血压、糖尿病等患病率也在逐年增加[1]。CKD进展到后期多发展为终末期肾病（endstage renal disease， ESRD），引起多种并发症，严重影响患者的生活质量。血液透析治疗通过体外透析膜来清除患者体内过多的水和毒素，是ESRD患者的主要治疗方式[2]。血透患者药物治疗方案较复杂，每天服用超过5种药物，其中大多数患者需要10～12种，因此可能会引起药物治疗相关问题。此外，该类患者治疗周期较长，部分患者依从性差，导致各种并发症控制不佳，因此，对血透患者进行药学服务意义重大。研究表明，对CKD患者提供药学服务能够有效改善其临床疗效以及服药依从性[3]。我院肾内科血透中心为上海市郊区最大的血透中心，配备100台血透仪器，血透患者数量400余名，每周透析例次约1 200余例次。我院血透中心专职临床药师通过建立并探讨闭环式药学服务对血透患者的疗效、服药依从性以及满意度的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：规律进行血透治疗者；同意参与本研究并签署知情同意书。

排除标准：智力及精神障碍者；因各种原因终止血透者。

将2016年1月—2020年12月在我院进行血透的430例患者作为研究对象，所有透析患者均处于CKD 5期。根据纳入排除标准，共纳入患者400例，其中男性230例，女性170例，病程2个月～18年。采用随机数字表法将其分为干预组（n=200）和对照组（n=200），两组患者在性别、年龄、受教育程度、合并症及服药种类等方面差异均无统计学意义（表1，P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组进行常规护理，由临床医生开具医嘱并交代服药注意事项；干预组在此基础上由临床药师提供药学服务。两组患者方案流程见图1。

临床药师对干预组患者展开以下5种措施进行药学服务（图2）：①在患者上机透析治疗中查房，进行床旁服药指导和宣教；②建立药历，对患者的基本情况、服药情况等进行记录，重点关注血压和干体重控制欠佳者；③与医生沟通，对使用不适宜的治疗方案提出建议；④监测不良反应，随访患者在服药后是否出现药品不良反应；⑤开展健康教育，包括肾性相关的高血压、贫血、骨病等知识的讲解和宣教。

1.3 观察指标

6个月后对比两组患者病死率、血压、血清钙、血清磷、甲状旁腺激素、血红蛋白等指标，以及服药依从性和满意度。

指标达标标准：①血压，每日透析患者上机前测量的血压数值，收缩压<140 mmHg且舒张压<90 mmHg；②血清钙（白蛋白校正后）2.1～2.5 mmol/L；③血清磷1.13～1.78 mmol/L；④甲状旁腺激素150～600 pg/mL；⑤血红蛋白100～130 g/L。

服药依从性评定：使用Morisky用药依从性量表判定，量表总分8分，8分为高依从性，≥6分且<8分为中依从性，≥0分且<6分为低依从性（表2）[4]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0进行统计分析，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；计量资料以x±s表示，采用t检验。P<0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

6个月后，干预组患者病死率低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）；临床指标达标率、服药依从性及患者满意度均高于对照组（表3，均P<0.05）。

3 讨论

3.1 药物服务对CKD患者的效果

临床药师参与到临床血透治疗工作中，对血液透析患者进行用药和饮食宣教，对于患者的治疗指标改善、提升患者生活质量均有积极作用[5]。研究表明，药师提供药学服务能够提高CKD患者的服药依从性，降低患者再入院率，减少药物的费用支出[6]。Al-Abdelmuhsin等[7]对血液透析患者进行问卷调查，发现患者对药师提供的药学服务满意度较高（77.5%），约38.4%的患者认为药师能够提供明确的药物咨询服务。Khokhar等[8]开展一项前瞻性研究来评估药学干预对CKD患者服药依从性的影响，干预方式包括疾病宣教、饮食建议、药物咨询以及电话随访。结果显示，干预组患者对疾病和药物的认知得分以及服药依从性显著高于对照组。陈文衍等[9]通过调查问卷来了解患者及其家属对药学服务的需求情况，认为应该提高药学服务质量来满足公众的健康服务需求。

本研究从临床药师建立的闭环式药学服务入手，通过开展健康宣教，加强服药指导，协助医生进行药物调整等方式参与血液透析患者的治疗工作。经过6个月的药学服务，结果表明临床药师提供的药学服务能够改善临床疗效，提高血透患者服药依从性和满意度。本文的研究结果与上述文献结论一致，药师服务能够有效提高患者的临床疗效和服药依从性。

3.2 药学服务内容

血液透析患者的個体化差异非常大，因此，临床药师参与制订个体化治疗方案，为患者提供药学服务很有必要。

1）治疗肾性高血压 高血压是肾衰竭透析患者死亡率的主要预测指标之一，但对于该人群的理想血压水平尚无共识。目前的大部分研究将收缩压<140 mmHg确定为血液透析患者的血压控制水平[10]。对于糖尿病和/或CKD控制不佳的高血压患者，药师干预能够有效降低平均收缩压并改善患者的血压控制水平[11]。

2）防治肾性贫血 血液透析患者肾脏中促红细胞生成素不足或体内毒素干扰红细胞的生成及代谢，从而导致肾性贫血，因此在治疗过程中需要补充重组人促红细胞生成素和原料铁剂[12]。临床药师对患者进行用药宣教，交待服用铁剂的注意事项以及不良反应。吴春生等[13]探讨了药学监护对血液透析患者贫血治疗效果的提高作用，结果显示药学监护能够提高血液透析患者血红蛋白达标率，减少促红细胞生成素用量，改善患者的生活质量。

3）防治肾性骨病 由于钙、磷及维生素D代谢障碍，继发甲状旁腺机能亢进等因素引起肾性骨病，表现为骨痛、骨变形、血管钙化等，严重影响患者的生活质量[14]。常用的药物有碳酸钙、醋酸钙、骨化三醇或碳酸镧等，同时控制饮食，规律透析。张建红等[15]参与1例肾性骨病及肾性贫血患者的药物治疗方案制定，并对患者进行用药监护，从而保证了患者安全、有效用药，发挥了临床药师的重要作用。

4）防治高磷血症 许多观察性研究证实了高磷血症是心血管事件的独立危险因素，能够增加血液透析患者的死亡率。据报道，依从性较差的患者血清磷控制水平欠佳。因此，提高患者对钙磷结合剂的服药依从性至关重要。Hiroshi等[16]评估社区药师宣教对血透患者血清磷水平控制的影响，结果显示在药师干预期间，患者的血清磷水平显著降低。因此，社区药师开展宣教同样能够提高患者的服药依从性，有利于对血清磷水平的管理。

5）治疗并发感染 血液透析患者免疫力低下，容易并发各种感染，如肺部、中心静脉导管感染等，这也是导致其住院和死亡的重要因素[17]。抗菌药物在血液透析患者体内的血浆药物浓度可能会与半透膜膜特性、治疗方式和透析剂量有关[18]。因此，临床药师可利用自身的專业优势，分析不同抗菌药物的药代动力学和药效学特性，为血透患者抗菌药物种类的选择、剂量的调整、给药时机等提供合理的建议[19]。这也是临床药师参与血液透析患者治疗的一个切入点，保障患者用药安全、合理、有效。

6）监测药品不良反应 血透患者服药品种较多，血透会干扰药物的代谢，患者发生不良反应的可能性较高。比如，肝素是临床血液透析最常用的抗凝药，可能发生肝素诱导的血小板减少症。临床药师通过参与患者的治疗，参与患者病史收集、用药史的梳理与整合，参与不良反应应对方案的设计，并给予医师有效的建议[20]。

4 结语

血液透析患者是特殊的群体，该类人群用药复杂，因此，并发症的防治、依从性的提高、服药和饮食注意事项的宣教都是改善其临床疗效的重要方式，也是临床药师发挥药物服务的切入点。本研究中临床药师通过闭环式药学服务，包括依从性和不良反应评估，药学监护，提供个体化用药方案建议，对患者进行用药宣教等方式，提高了血液透析患者的服药依从性、临床疗效和满意度，发挥了临床药师在治疗团队中的重要角色，该闭环式药学服务值得在临床进一步实践。建议临床药师作为医生、护士、营养师等多学科慢性肾病团队的重要成员，药学服务能够优化药物治疗方案，改善患者的临床结果和生活质量。本研究对血透患者肾脏衰竭的病因未进行分析，可能存在一定偏倚，需进一步深入研究。

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