降低泌尿外科老年患者术后恐动症发生率

——张梦姣 吴东娟 陈 楠 韩士超

1 主题选定

全体圈员从上级重视程度、重要性、迫切性、圈能力、本期达成性等5个维度，按照“5-3-1”评分法，对所有备选主题进行评价，5分最高、3分普通、1分最低，最终选定得分第一顺位的“降低泌尿外科老年患者术后恐动症发生率”为本期活动主题。经QC-Story判定，本期活动主题为问题解决型。

名词定义：泌尿外科老年术后患者即年龄≥60岁且行泌尿外科手术的患者。恐动症是指患者由于躯体疼痛或损伤，而对活动或锻炼出现非理性恐惧的一种特殊心理现象[1]。恐动症判定标准：根据修订中文版恐动症评分量表[2]进行评估，量表共计17个条目，采用 Likert 4级评分,从“严重反对”至“完全同意”依次计1分～4分，总分>37分则判定为恐动症，分数越高恐动症程度越深。

衡量指标：泌尿外科老年患者术后恐动症发生率=调查期间泌尿外科老年患者术后恐动症发生例数÷调查期间泌尿外科术后老年患者总例数×100%。纳入标准：(1)泌尿外科年龄≥60岁手术患者；(2)意识清楚；(3)愿意参与本研究。排除标准：(1)患有衰弱性疾病或肢体活动障碍，如脑血管意外或股髋部骨折；(2)主管医生认为不适宜进行术s后早期活动的其他情况。

选题背景：国内对于恐动症的研究处于起步阶段，多集中在骨科关节置换术后及乳腺癌术后方面[3-5]，泌尿外科患者术后恐动症尚未得到足够重视。泌尿外科疾病包含泌尿系梗阻、结石、肿瘤等，大部分与生殖系统有关，疾病部位的私密性和手术造成的疼痛容易引发患者对术后活动的逃避心理，进而出现高水平的恐动症。据文献[6]统计，国外55%的老年患者以及国内高达82%的老年患者都有跌倒恐惧。数据统计表明，空军军医大学第一附属医院泌尿外科老年患者占比高达61.24%，加之并发症多、引流管多、基础疾病多、膀胱冲洗多、管道留置时间长等，易造成患者出现高水平的恐动症，进而引起住院时间延长、费用增加、满意率降低。因此，降低泌尿外科老年患者术后恐动症发生率具有重要意义。

2 活动计划拟定(略)

3 现状把握

3.1 改善前泌尿外科老年患者手术至出院流程(图1)

图1 改善前泌尿外科老年患者 手术至出院流程

3.2 现状查检

2020年7月10日-8月4日，圈员在泌尿外科二病区对老年患者术后是否发生恐动症进行查检，共计查检术后老年患者53例，发生恐动症36例，术后恐动症发生率为67.92%。

圈员进一步分析老年患者术后发生恐动症的症结，患者不愿活动、患者不知如何活动两项累计百分比为77.27%，根据80/20原则，为本期活动改善重点。

4 目标设定

目标值：泌尿外科老年患者术后恐动症发生率降低至30.26%。

设定理由：圈员从工作年资、学历改善能力、主题改善能力以及品管圈经验值等方面进行圈能力测算，得出本期活动圈能力为71.75%。依据计算公式[7]，目标值=现状值-改善值=现状值-现状值×改善重点×圈能力=67.92%-67.92%×77.27%×71.75%≈30.26%。

5 解析

5.1 原因分析(图2、图3)

图2 泌尿外科老年患者术后不愿活动的原因

图3 泌尿外科老年患者术后不知如何活动的原因

5.2 要因选定

圈员以“5-3-1”评分法进行要因圈选，共11人，总分55分，依据80/20原则，44分及以上选定为要因。

选定“患者不愿活动”要因为：疼痛；管道限制；未及时评价患者活动情况；患者活动管理方案欠缺。

选定“患者不知如何活动”要因为：讲解方式单一；未跟踪验证；活动流程不规范；督导力度不足。

5.3 真因验证

2020年8月6日-26日，圈员在泌尿外科二病区统计老年患者术后发生恐动症的原因及项数。共计查检术后老年患者29例，各项要因累计发生69项次，疼痛、管道限制、未及时评价患者活动情况、活动流程不规范、讲解方式单一5项要因累计发生59项次，累计百分比为85.51%，依据80/20原则，为问题真因。

6 对策拟定

针对5项真因，全体圈员依据5W2H原则详细拟定对策，并从经济性、效益性、圈能力3方面，采用“5-3-1”评分法，对每一项对策进行打分，依据 80/20原则，132 分及以上为可实施对策，见表1。

表1 泌尿外科老年患者术后恐动症的对策拟定

根据对策共性，将所有选定对策合并为4大对策群组予以实施：(1)规范疼痛管理；(2)规范管理老年患者术后活动；(3)优化管道方案；(4)改变宣教方式。以上对策群组均经上级管理者批准后实施。

7 对策实施与检讨

对策群组一：规范疼痛管理

对策实施：(1)收集资料，对不同疾病疼痛进行分类整理(表2)。(2)采用疼痛模拟试验，对患者疼痛提前感知，给予心理疏导，降低患者恐动心理。疼痛模拟试验即采用一种类似于分娩体验仪器，利用低频脉冲电刺激，通过不断增加脉冲刺激强度，模拟术后伤口疼痛程度。强度5级赋值疼痛1分，强度10级赋值疼痛2分，强度20级赋值疼痛3分，强度25级赋值疼痛4分，强度30级赋值疼痛5分。将疼痛模拟试验应用于术前患者，提高患者疼痛阈值。(3)对于疼痛≤3分患者，术前指导其进行身体各部位的有效肌肉收缩和放松练习，术后加以监督，还可以通过听音乐、看电视等方式转移患者注意力。(4)对于疼痛>3分患者，由护士制作疼痛延续管理表格，班班查看，对患者疼痛进行持续追踪，遵医嘱给予超前镇痛。

效果：患者术后恐动症发生率由67.92%下降至60.00%；护士对疼痛干预及时率由30.00%提高至90.00%。

对策群组二：规范管理老年患者术后活动

对策实施：(1)制定患者下床活动判定标准及执行标准。①患者下床活动严格遵守“333”判定标准。“333”判定标准即：三无——无眩晕，无心慌，无痛(数字量表评分≤3分)；三正常——神志与精神正常，生命体征稳定，引流液正常；三稳妥——引流管稳妥，腹带包扎稳妥，移动助行器稳妥[8]。②患者下床活动执行标准为“五步骤三部曲”。“五步骤”即双腿弯曲，翻向健侧，肘部支撑，双手支撑，床边坐起；“三部曲”即床边坐立3 min～5 min，无特殊不适后站立3 min～5 min，再无特殊不适后行走。同时，将下床活动执行标准制成卡片发放给患者，将活动操视频在大厅播放，以提高患者活动积极性。(2)增加辅助活动用具，将上肢活动改良为电子计数握力器锻炼，将下肢活动改良为电子计数脚踏车锻炼。(3)使用普拉提环进行盆底肌运动，同时佩戴无线智能手环，科学监测心率和活动量，使患者锻炼不分心，增加活动乐趣。

效果：患者术后恐动症发生率由60.00%下降至46.67%；患者活动规范率由40.00%提升至90.00%。

对策群组三：优化管道方案

方策实施：(1)术后根据患者病情恢复情况，由医生及时解除尿管及引流管限制。(2)因病情需留置引流管者，由医护人员妥善固定引流管。一是设计魔术贴，对管道进行有效整理；二是改良引流袋收纳背包，使患者下地活动不受影响，方便且安全。(3)患者活动时，由护士及时记录并评估。

效果：患者术后恐动症发生率由46.67%下降至38.46%；医生拔管及时率由60.00%上升至90.00%；护士评价患者活动及时率由73.00%上升至94.00%。

对策群组四：改变宣教方式

方策实施：(1)提高患者对恐动症知识的认知。将恐动症知识纸质版及口头宣教转变为“3ABCD”宣教方法，即Ask-询问、Assess-评估、Answer-解答、Believe-相信、Choose-选择、Do-执行。(2)改善患者术后活动信念。改变术前展板及图册漫画讲解方式，通过动态视频演示进行讲解，使患者直观感受恐动症的危害，通过宣教、劝导、情感转移等多种方式相结合，坚定患者术后活动态度。(3)增进患者术后活动行为。针对不同疾病及患者个人特点，制定个体化活动时间表及活动项目，每次活动后均奖励小爱心。同时，将恐动症知识及时上传至床旁交互系统，供患者及家属随时学习。

效果：患者术后恐动症发生率由38.46%下降至30.76%；患者对恐动症的认知率由30.00%上升至90.00%。

8 效果确认

(1)有形成果。2020年11月18日-12月22日，圈员在泌尿外科二病区进行数据记录、统计、分析，共计查检术后老年患者49例，发生恐动症14例，老年患者术后恐动症发生率为28.57%。目标达标率为104.49%，进步率为57.94%。对改善前后相关数据采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，老年患者术后恐动症发生率改善前后比较有统计学意义(χ2=15.78，P=0.001)。

表2 泌尿外科老年患者不同疾病疼痛程度调查

(2)改善后泌尿外科老年患者手术至出院流程见图4。

图4 改善后泌尿外科老年患者手术至出院流程

(3)无形成果。活动后，圈员在品管手法、解决问题能力、沟通协调能力、查阅文献能力、团队精神、积极性、责任心、工作愉悦感等方面，均较活动前有所提升。

9 标准化

将有效对策予以标准化，形成标准化文件如下：(1)老年患者术后恐动症管理规范；(2)老年患者术后恐动症处置流程；(3)老年患者术后下床活动流程。

10 检讨与改进

活动检讨与改进见表3。

表3 降低泌尿外科老年患者术后恐动症发生率品管圈活动检讨与改进

下一期活动主题：降低腹腔镜患者术后腹胀发生率。