提高医保结算清单质量的探索与思考

——余臻峥 马永刚

医保支付是深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为和医疗资源配置的重要杠杆[1]。为充分发挥医保在医改中的基础性作用，国家提出按疾病诊断相关组(Diagnosis Related Group,DRG)付费。2019年，国家医保局公布了包括武汉市在内的30个DRG付费国家试点城市名单。2020年5月，国家医保局印发了《医疗保障基金结算清单填写规范(试行)》(医保办发〔2020〕20号)，以加快推进医保结算清单落地，这为DRG实际付费奠定了坚实基础。

医保结算清单是医疗机构和医保行政部门之间结算的统一凭证，也是医保管理和数据分析的主要依据。本研究以武汉大学人民医院医保结算清单为研究对象，通过比较分析，探索相对规范的医保结算清单管理模式，旨在提高定点医院医保结算清单质量，为推进DRG付费改革提供参考。

1 医保结算清单的重要性

医保DRG支付包括DRG分组和付费两部分，其中科学分组是DRG实施的重要前提，精确付费是DRG实施的重要保障[2]。医保DRG分组以病案首页为依据。病案首页是病案信息的核心，承载着考核医疗服务质量的职能，因此病案首页填写时主诊断应选择对患者健康危害最严重的疾病，以此突出疾病治疗的难易程度。相比之下，医保支付重点关注的是医疗资源消耗，即患者住院诊疗过程和实际费用。因此，病案首页并不能完全满足支付需求。

为了更准确分组和付费，国家医保局推出医保结算清单作为DRG付费的主要依据。因此医保结算清单填写是否规范、准确，会直接影响医院经济效益[3]。

2 武汉市医保结算清单实施情况

作为DRG付费试点城市之一，武汉市医保局积极探索符合该市医疗特点的DRG付费模式。受新冠肺炎疫情影响，2020年武汉市医保DRG付费工作停滞了半年。2020年9月，武汉市对试点医院进行了HIS系统接口改造，10月1日结算清单数据上传系统正式上线运行。武汉市医保局按照结算清单数据对定点医疗机构进行了2020年DRG付费清算。2021年武汉市医保局出台了DRG细分组方案，在国家“618个DRG细分组”的基础上，推出了“660个细分组”并公布了病组权重，5月颁布付费实施方案，9月结合CHS-DRG 1.0修订版以及半年运行情况，对病组权重进行了调整。

据统计，武汉市有住院执业资质的定点医疗机构共计530家，纳入DRG试点的合计176家。其中：三级医疗机构93家全部纳入，二级医疗机构79家，一级及社区医疗机构4家。2021年上半年，167家DRG试点医疗机构进行了住院结算，其中158家上传了医保结算清单，清单上传率94.6%，质控合格率97.6%；另外有9家医疗机构未上传医保结算清单。

3 武汉市定点医疗机构医保结算清单管理模式分析

武汉市DRG试点医院医保结算清单管理模式主要有两种。第一种为“采集式”，由病案部门主导，结算清单采用“只采不填”的方式，即从医院电子病历系统、HIS系统、财务系统等直接采集，病案部门负责审核。在这种模式下，临床医生工作站不显示医保结算清单。第二种为“填报式”，由临床科室主导，医生填写病案首页和医保结算清单，医保办负责审核管理。目前该院主要采用第二种模式。

3.1 “采集式”医保结算清单管理模式

3.1.1 特点 基于“清单来源于病案首页”的思路，大部分定点医院由病案部门负责结算清单管理，从病案首页直接导出结算清单。这种模式以医疗为基础，临床医生只需填写病案首页，由信息系统集成结算清单。这既减少了医生工作量，又避免了人为因素干扰。同时能够有效避免诊断和手术操作的缺填漏报。

3.1.2 缺陷 “采集式”模式以病案为主导，在实际操作过程中，存在以下缺陷：(1)影响病例准确入组。医生有着“从始至终选择同一疾病为主要诊断”的病案书写习惯，以及“应填尽填”的临床思维，因此直接从病案首页采集而来的结算清单可能不符合结算清单填报规范，导致入组错误、病例歧异或高编。例如，患者因肩关节疼痛入院，完善检查后确诊为上肢神经损伤，自行要求出院未进一步治疗。病案首页确诊诊断填写“上肢神经损伤”符合医疗原则，体现诊断准确性。但由于后续并没有进一步治疗，被“高编”入BX29(颅神经/周围神经疾患)组，导致成为低医疗费用病例。(2)影响医保结算清单质控质量。对比武汉市多家医院发现，在由病案主导的医保清单管理模式中，医保部门缺少对结算清单主要诊断、手术及操作和费用关联的审核监督；在医保局反馈问题清单环节中，存在医疗机构医保部门未落实反馈问题跟踪职责，导致医保结算清单质量不高。

3.2 “填报式”医保结算清单管理模式

3.2.1 特点 该院采取临床主导的“填报式”医保结算清单管理。临床医生是结算清单填报“第一责任人”，在不影响医疗行为的前提下，赋予临床医生“据实填写/修改医保结算清单”的权限，HIS系统对医生开放填报页面，由医生按照要求进行填报。医保办履行政策培训和监督管理职能，同时对清单质控结果进行跟踪，确保清单上传质量。这种模式有效提高了清单数据质量，也更接近于临床真实消耗。

3.2.2 缺陷 (1)病组高编。临床医生填报医保结算清单，可能会为了获得更高支付金额，选择支付权重较高的诊断作为主诊入组，出现主观“高编高靠”。(2)漏填导致低编。由于缺失病案部门把关环节，结算清单的准确性和完整性难以保证，必要诊断或者手术及操作漏填漏报，或者填报与病案所述不符，造成病组低编。例如，恶性肿瘤患者靶向治疗期间发生双侧肺动脉主干栓塞，临床医生病案首页填写完整，但医保结算清单只填写恶性肿瘤，错误入组ER1B(呼吸系统肿瘤，不伴有严重并发症与合并症)，主要资源消耗未体现，导致病组低编。

4 思考及建议

DRG医保支付的准确分组依赖于结算清单的数据质量。医保结算清单质量是定点医疗机构获取合理医保支付费用的关键，也是医保基金使用效率的重要影响因素。为提高医保结算清单质量，建议将上述两种模式结合，建立相对规范的管理模式。

4.1 厘清职责分工，建立闭环管理

在结算清单填报过程中，临床医生、医保部门、病案部门三者缺一不可。临床医生必须规范填写结算清单，确保准确完整上报；病案部门进行质量监管，既要保证结算清单无缺填漏报，又要保证填报客观真实；医保部门应承担培训和监管主体责任，确保医生掌握规范并填报合理，保障清单上传质量。建议管理流程如下：临床医生填报结算清单后，由病案部门审核清单诊断、操作与病历一致性及入组准确性，医保部门审核基本信息及费用情况，在HIS系统嵌入自动化质控审核模块，审核完成的清单由信息部门准确及时上传，形成结算清单闭环管理。具体实施方案有待后续进一步研究。

4.2 应用信息化治理，提高编码准确性

依照规定填报疾病诊断和手术操作信息，是获得合理的DRG分组和支付的前提[4]。无论“采集式”还是“填报式”模式，都存在病组高编风险。治理病组高编，一方面要制定有效监管机制，另一方面要充分利用信息化手段[5]。医院应建立院内DRG管理系统，将电子病历、费用明细与医保结算清单“智慧”关联。通过费用分析，剔除无资源消耗相关诊断，鉴别正确主要诊断，合理入组，避免高编。同时，在费用基础上，结合电子病历，对疑似漏报项目进行预警，规避低编损失。保证结算清单更接近临床过程和实际资源消耗，以提高医保基金使用效率。

4.3 细化考核指标，加强审核监管

医保结算清单是医院结算医保费用的关键，也是医保行政部门进行监管的重要依据。医保办应联合医疗部、病案室加强专项考核和监管定期抽取DRG付费病案，按照清单填报要求、疾病治疗原则和临床路径管理要求，重点审核歧异病例、低权重病例、极值病例等异常病例，指导临床质控分析，督促整改，以提高医保结算清单质量。

随着医改进程的不断深化，DRG支付体系应用范围将逐渐扩大，成为我国医疗保险主要支付方式[4]。对于医保结算清单形成的DRG分组和支付结果，医保、医疗、财务等部门均要进行运营分析和质量分析，进而推进医院的可持续发展以及医保DRG付费改革的进一步深化。