穴位刺激联合经颅直流电刺激对脑卒中偏瘫患者上肢运动功能的影响

张洁 王春方 孙长城 袁红 郭丹 张颖

（天津市人民医院，天津 300121)

脑卒中是目前导致肢体功能障碍的主要原因，该病的临床死亡率与致残率一直居高不下[1-3]。55%～75%脑卒中患者存在上肢功能障碍[4]，上肢功能障碍恢复极为困难且预后差， 影响脑卒中患者日常生活能力与质量[5]。目前临床对脑卒中后上肢功能障碍大多采用针对肢体运动功能的物理治疗和作业治疗，而针对原发病灶-颅脑本身的电生理与功能改变治疗方法较为少见。非侵入式脑刺激技术（NIBS）是一种针对原发脑损伤部位的治疗技术。 经颅直流电刺激（tDCS）作为非侵入式脑刺激的典型刺激方式，可通过微弱直流电刺激目标区域，诱导神经可塑性、调节皮质功能, 进而达到影响脑功能的目的[6]。 研究证实，tDCS 对于脑卒中后的上肢功能、手抓握功能等均有较好效果，tDCS 联合康复治疗可以提高常规康复治疗的效果[7]。 本研究旨在探讨穴位刺激联合经颅直流电刺激治疗脑卒中后上肢功能的康复效果。 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年8 月至2020 年7 月我院收治的脑卒中后上肢功能障碍患者105 例。 纳入标准：①患者均符合《中国脑血管病防治指南》的诊断标准[8]，经头颅CT 或MRI 检查确诊；②年龄＜70岁；③病程＜6 个月；④无认知、语言障碍。排除标准：①有严重的心、脑、肝、肾疾病患者；②有精神疾病、癫痫、癌症患者；③存在血小板减少症或凝血障碍性疾病的患者；④既往有骨骼肌肉病变、脊髓病变者；⑤晕针且无法接受针刺治疗者； ⑥因其他疾病所致的偏瘫侧功能障碍者。 本研究通过医院伦理委员会审核，获得患者及家属同意并签署知情同意书。按照患者的收治顺序将105 例患者分为穴位刺激组(组1)、经颅直流电刺激组（组2）及穴位刺激联合经颅直流电刺激组（组3），每组各纳入35 例。 排除脱落病例（组1 脱落3 例，组2 脱落5 例，组3 脱落2 例），共有95 例患者完成本研究。 3 组患者的年龄、性别、病程等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 3 组患者的一般资料分析

1.2 治疗方法

1.2.1 成立康复治疗小组 护士2 名、 医生2 名、康复治疗师1 名组成康复治疗小组， 小组成员经过统一的培训和学习， 掌握脑卒中患者的评估、 康复治疗、护理临床路径。 小组成员共同评估患者, 医生负责制定患者的康复治疗方案， 治疗师负责规范的康复治疗，护士指导并督促患者进行康复训练。

1.2.2 常规康复护理 在生命体征稳定后采取常规康复训练，即早期体位摆放，被动运动及辅助主动运动，翻身训练，床上移动，指导患者自主完成日常活动，平衡训练、站立位及行走练习等，还包括言语功能障碍、摄食和吞咽功能障碍的训练及心理和情感障碍的康复护理等内容。 由责任护士指导并督促患者训练，为患者和家属讲解恢复过程中需要注意的问题。

除常规的康复护理措施外， 研究前均对3 组患者的患肢进行10 min 的牵伸或被动运动，采集患肢最大自主运动下的脑电数据， 取最大自主运动下电生理信号作后续的信息处理基线数据， 依据患者脑电情况确定刺激治疗模式。

1.2.3 组1 予以穴位刺激治疗，取曲池、尺泽、合谷、手三里、八邪、外关以及肩髃等穴位，依次予以针刺、电针以及艾灸治疗。针刺治疗选择直刺各穴位1～1.5寸， 通过捻转提插结合泻法， 对每穴位施手法针1 min。 针刺后进行电针治疗， 电针治疗选择英迪KWD-808-I 电针仪， 通过连续波通电治疗20 min，强度以患者耐受为度。结束后进行艾灸治疗，艾灸予以温和灸， 选择无烟灸条， 对每穴灸至皮肤呈现潮红，不起泡为度，每次灸疗10 min。

1.2.4 组2 予以经颅直流电刺激（tDCS）疗法。 患者置于安静治疗室内， 在治疗前先确定损伤侧大脑中央的前回上肢投影区，选取患者的印堂穴，沿着头部正中线至枕外粗隆连线中点后约0.5 cm 定点1，取鬓角前缘与同侧的眉枕线交点定点2，两点连线2/5深面为刺激目标区域，取阳极电极片粘贴并固定于目标区域的头皮上方，将阴极电极片固定于对称非损伤侧头部，设置电流1.2 mA、电刺激密度0.11 mA/cm2，每次治疗20 min。

1.2.5 组3 在针刺治疗7 min 后， 经颅直流电刺激与艾灸治疗、电针治疗同步进行。

3 组患者每次治疗后进行20 min 的传统作业治疗（OT）康复训练。3 组患者的治疗周期均为8 周，每日进行1 次，每周连续治疗5 天后休息2 天。

1.3 评价指标 治疗前、治疗4 周后、治疗8 周后对患者进行评估。

1.3.1 Brunnstrom 分期评定法[9]Brunnstrom 分期评定法， 重点以分离运动的出现为界评估偏瘫患者上肢或下肢的整体功能恢复状况。Brunnstrom 分期评定标准：Ⅰ级，迟缓，无随意运动；Ⅱ级，异常的运动模式；Ⅲ级，异常运动达到极致，出现共同运动；Ⅳ、Ⅴ级，开始脱离共同运动，出现分离运动；Ⅵ级，协调运动基本正常或接近正常，几乎无痉挛。 分期越高，肢体功能越好。

1.3.2 Fugl-Meyer 评定法[10]选用简化Fugl-Meyer量表（FMA）对患者上肢功能进行评定，可以对上肢的各个肌肉肌群进行详细功能、作业评估，评估更为细致具体， 可反映上肢不同肌肉的运动功能。 FMA量表涉及肢体的5 大项，包括平衡能力、运动能力、感觉、疼痛、关节活动度，共33 小项，每项0～2 分，评分最高为66 分，评分越高提示上肢功能越好。

1.3.3 改良Barthel 指数[10]改良Barthel 指数（Modified Barthel Index，MBI）是针对日常生活能力（Activity of Daily Living，ADL）评估最常使用的量表之一，包括洗澡、穿衣服、上下楼梯等10 项内容，满分100分。 得分越高代表患者的独立性（生活自理能力）越好，依赖性越小。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0 分析数据。3 组患者Brunnstrom 分期组间比较采用Kruskal-Wallis H 检验，组内对比采用Wilconxon 秩和检验。 Fugl-Meyer评分以及ADL 评分组间比较采用单因素方差分析，若差异有统计学意义， 则使用LSD 检验进行两两对比；组内治疗前、中、后评分的对比采用重复测量方差分析，分析前首先利用Mauchly 方法进行球形度检验，若不满足球形假设则使用Greenhouse-Geisser 法（G-G 法）进行自由度调整。 检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 治疗前后Brunnstrom 分期情况比较 3 组患者治疗前Brunnstrom 分期比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗8 周后3 组患者与治疗前对比分期情况均有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；3 组患者治疗8周后Brunnstrom 分期比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 3 组患者治疗前后Brunnstrom 分期情况比较

2.2 治疗前后Fugl-Meyer 评分情况比较 3 组患者治疗前Fugl-Meyer 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗4 周、8 周后，3 组患者Fugl-Meyer 评分比较差异有统计学意义（P＜0.05），且穴位刺激联合经颅直流电刺激组的改善效果最佳。 见表3。

表3 3 组患者治疗前后Fugl-Meyer 评分情况对比（±s）

表3 3 组患者治疗前后Fugl-Meyer 评分情况对比（±s）

* 与组内治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05）；^ 与穴位刺激组比较差异有统计学意义 （P<0.05）；# 与经颅直流电刺激组比较差异有统计学意义（P<0.05）

?组别 n 治疗前 治疗4 周 治疗8 周 F P组1 32 33.12±4.57 40.61±3.15 50.42±5.39* 115.97 <0.001组2 30 32.93±4.20 43.30±3.35 52.71±4.91* 191.61 <0.001组3 33 33.55±3.75 45.18±4.35 55.94±4.34*^# 224.80 <0.001 F 0.18 12.77 10.48 P 0.833 <0.001 <0.001

2.3 治疗前后日常生活能力（ADL）评分状况比较 3组患者治疗前ADL 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）； 治疗4 周、8 周后，3 组ADL 评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）；且穴位刺激联合经颅直流电刺激组的改善情况最佳， 单纯经颅直流电刺激组次之，单纯穴位刺激组改善情况最差。 见表4。

表4 3 组患者治疗前后的日常生活能力评分（ADL）状况对比（±s）

表4 3 组患者治疗前后的日常生活能力评分（ADL）状况对比（±s）

* 与组内治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）；^ 与穴位刺激组比较差异有统计学意义 （P<0.05）；# 与经颅直流电刺激组比较差异有统计学意义（P<0.05）

组别 n 治疗前 治疗4 周 治疗8 周 F P组1 32 34.32±3.98.85 49.58±4.93 68.87±8.48* 269.88 <0.001组2 30 33.66±4 53.90±6.55 72.36±7.17*^ 275.90 <0.001组3 33 34.20±3.76 58.97±4.31 79.02±10.15*^# 419.13 <0.001 F 0.22 25.53 11.35 P 0.804 <0.001 <0.001

3 讨论

3.1 穴位刺激改善偏瘫患者上肢功能的疗效分析 穴位刺激作为祖国传统医学的重要组成部分，在治疗脑卒中后功能障碍方面得到了广泛的认可。中医学认为中风的发病为内伤积损与外邪入中共同作用的结果。 脑卒中导致的偏瘫患者病症应属“痉症”范畴，致病原因主要是气虚血滞，使患者出现脉络瘀阻， 在治疗该病症时疏通瘀阻的脉络是主要的治疗方式[11]。 穴位刺激具有调气血致阴阳平衡、醒脑开窍、疏通经络，改善筋脉迟缓或拘急不利，屈伸不利的作用， 在防治脑卒中尤其是在偏瘫的治疗方面具有独特的优势。 研究发现针刺穴位的方式可参与调节Notch 信号通路， 有效对患者的中枢神经系统进行调控, 促进内源性神经干细胞的增殖、分化，从而修复缺血性中风后受损的神经元[12]，以达到调和气血经脉、平衡阴阳、治疗疾病的效果。

3.2 经颅直流电刺激改善卒中后上肢功能障碍的疗效分析 经颅直流电刺激（tDCS）作为一种非侵入性脑刺激技术，现已广泛应用于脑卒中、颅脑损伤、脊髓损伤、抑郁症、慢性疼痛综合征、药物成瘾等的治疗中[13]。其主要通过弱电流-直流电形式对皮质兴奋性进行调节， 依据直流电极性以及神经放电频率的增减控制来促使诱导静息膜电位发生改变， 从而起到调节大脑皮层神经元活动的作用[14]。 tDCS 可通过调节脑卒中后双侧大脑异常兴奋性促进上肢运动功能恢复。 卒中后双侧大脑半球间的胼胝体抑制失衡是造成患者肢体功能障碍的主要原因，tDCS 阴极具有抑制作用，阳极具有兴奋作用，可以调节双侧大脑半球间失衡，从而促进肢体功能恢复[15]。 国内外研究结果也证实了tDCS 对脑卒中患者上肢及手功能障碍的临床康复效果[16-17]，与本研究结果相一致。

3.3 穴位刺激联合经颅直流电刺激改善卒中后上肢功能障碍的疗效分析 研究认为应用tDCS 结合常规康复治疗有助于脑卒中患者上肢运动模式和运动质量的改善，可以提高常规康复治疗的效果，是一种有效的康复策略[7,17]。 有研究结果显示tDCS 联合其他康复理疗手段对处于各个时期（急性期、恢复期、后遗症期）的脑卒中患者上肢运动功能均有很好的促进作用，且效果优于单独使用tDCS[18]。 本研究通过tDCS 与穴位刺激治疗两者联合对于脑卒中偏瘫上肢功能障碍患者进行治疗， 经康复评估显示， 单独的tDCS、 穴位刺激及两者联合应用均可改善脑卒中患者上肢运动功能和日常生活能力，但是，穴位刺激联合tDCS 对上肢功能障碍具有更为显著的改善效果。

综上所述， 穴位刺激联合经颅直流电刺激康复治疗在脑卒中偏瘫患者上肢运动功能恢复上具有明显的效果， 该治疗方法可在脑卒中偏瘫患者上肢运动功能障碍患者临床治疗上进行推广与应用。