肿瘤住院患者出院准备度现状及影响因素分析

王荣 张曦 杜雪 江玥玥 李燕 郭荔 郭蓉（宁夏医科大学总医院，宁夏 银川 750004）

在新型医疗体制改革下， 肿瘤患者作为一个特殊的群体，由于其治疗周期长、需反复住院治疗的特点，目前通过加快床位使用率，减少平均住院日来提高医院的社会效益[1]。然而随着患者的平均住院日逐年缩短，患者出院时尚处于疾病的恢复阶段，影响了患者出院后的康复状态及生活质量[2]。如何提高患者出院后的自护能力及生活质量， 已成为公共卫生所关注的焦点与热点[3]。出院准备度是医务人员根据患者的生理、心理和社会方面的健康状况，分析判断患者离开医院、回归社会、进一步康复的能力[4]。有研究表明，通过对患者的出院准备度评价，可以提高出院护理服务质量， 保障患者从医院到家庭的顺利过度[5]。 目前出院准备度已成为国外多个国家出院计划的核心内容[6-7]，而国内对其研究尚不成熟，加之受地区和个体因素的影响，如医疗资源分配不均、平均住院日的缩短，引起患者出院准备不足、出院后不良事件的发生率增加[2]。 据统计[8]，2016 年宁夏地区恶性肿瘤发病率为231.23 / 10 万，且随着年龄的增长而增长。因此，本研究通过调查宁夏医科大学总医院肿瘤医院住院患者出院准备度现状并分析其影响因素， 为宁夏地区肿瘤科护理人员制定住院患者出院指导计划奠定基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法， 选取2020 年5 月至9 月初次手术、 初次化疗和初次放疗的恶性肿瘤患者作为研究对象。 纳入标准：①住院时间≥3 天，当日出院的患者； ②肿瘤外科确诊恶性肿瘤行初次手术、肿瘤内科行首次化疗、放疗科行首次放疗的住院患者；③具有阅读书写能力，能独立或在研究者指导下正确填写问卷。 排除标准： ①晚期恶性肿瘤患者；②合并其他重要脏器（如肝、肺、肾）功能严重损害、存在严重并发症患者；③语言沟通障碍、意识不清或精神障碍患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表 由研究者根据研究目的自行设计，包括年龄、病种、民族、文化程度、职业、婚姻状况、家庭居住地、亲友是否患同种疾病、付费方式、业余爱好、家庭人均月收入、对疾病的了解程度、疾病发现方式、治疗情况、合并疾病、住院次数、出院原因。

1.2.1.2 出 院 准 备 度 量 表 （Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS） 采用LIN 等[9]翻译并修订的英文版自评量表[10]。该量表共包含12 个条目，由个人状态（1～3 条目）、应对能力（4～8 条目）、预期性支持（9～12 条目）3 个维度构成，采用0～10 分评分法，0～10 分表示从“完全无准备”到“完全准备好”，总分0～120 分，得分越高，说明出院准备度越好。 量表的Cronbach’s α 系数为0.89，内容效度为0.88，各条目内容效度指数为0.80～1.00。 条目均分＞7 分，认为患者已做好出院准备；反之，则认为出院准备不足[11]。

1.2.1.3 出院指导质量量表（Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS） 采用王冰花等[12]汉化的英文版QDTS 量表[13]，包括需获得知识（条目1a～6a）、实际获得内容（条目1b～6b）、健康指导技巧（条目7～18）3 个维度，24 个条目。 该量表采用0～10 分评分法，总分0～240 分，0 分代表“完全不用/完全没有/一点也不”等，10 分代表“非常多/完全可以/总是能够”等， 得分越高则表示出院指导质量越高。 该量表Cronbach’s α 系数为0.924，内容效度（CVI）为0.98，各维度的Cronbach’s α 系数为0.882～0.935；Guttman折半系数为0.847。

1.2.2 资料收集方法 征得患者及家属同意后，于患者出院当天由责任护士进行问卷调查。调查前，研究者首先对其团队成员进行培训，包括语言的通俗化、对问卷的理解、发放与收集问卷时的态度等；其次，研究者及其团队对符合纳入标准的肿瘤住院患者进行2 轮（每轮5 例）预调查；最后根据预调查出现的问题进行培训， 保证研究人员和责任护士对问卷的理解。调查时，研究人员和责任护士应先向患者解释研究的目的、意义以及问卷填写方法，签署知情同意书同时承诺患者保密信息。对于不便填写的患者，可由患者家属或调查员根据其意见协助填写。

根据文献[14]描述性分析研究样本量至少是研究变量数的5～10 倍，本研究共有变量数23 个，考虑到20%的失访率，拟定样本量为138～276 例。本研究共发放问卷300 份， 回收有效问卷274 份， 无效问卷15 份，未回收问卷11 份，有效回收率为91.3%。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 26.0 软件进行数据的录入与统计分析。 经正态性、方差齐性检验，计量资料数据呈偏态分布，采用中位数、四分位数表示，出院准备度得分单因素分析采用非参数秩和检验，出院准备度与出院指导质量进行Spearman 相关分析；计数资料采用频数、百分比描述；采用多元线性回归分析出院准备度影响因素。 检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 肿瘤住院患者出院准备度得分情况 结果显示，不同病种、业余爱好、家庭人均月收入、对疾病了解的程度、治疗情况、住院次数、出院原因的肿瘤患者出院准备度得分差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同特征肿瘤住院患者出院准备度得分比较（n=274）

2.2 肿瘤住院患者出院准备度得分情况 结果显示，肿瘤住院患者出院准备度总得分为95.00（81.00，107.25）分。 各维度得分见表2。

表2 肿瘤住院患者出院准备度得分（n=274）

2.3 肿瘤住院患者出院指导质量得分情况 结果显示， 肿瘤住院患者出院指导质量总得分为208.50（180.50，226.00）分，各维度得分情况见表3。

表3 肿瘤住院患者出院指导质量得分（n=274）

2.4 肿瘤住院患者出院准备度与出院指导质量相关性分析 结果显示，肿瘤住院患者出院准备度总分与出院指导质量总分及各维度呈正相关（P<0.05）。 见表4。

表4 肿瘤住院患者出院准备度与出院指导相关性分析（n=274）

2.5 肿瘤住院患者出院准备度得分影响因素分析 以肿瘤住院患者出院准备度得分为因变量， 以单因素分析中有统计学意义的一般资料和出院指导质量总分为自变量，做线性回归分析。自变量赋值见表5。结果显示，有7 个变量进入回归线方程，分别为病种、家庭人均月收入、对疾病了解程度、治疗情况、住院次数、出院原因、出院指导质量总分，可解释出院准备度变异的24.2%。 见表6。

表5 自变量赋值表

表6 肿瘤住院患者出院准备度影响因素回归分析（n=274）

续表

3 讨论

3.1 肿瘤住院患者出院准备度现状 出院准备度是连接患者在院内治疗与出院后自我管理的关键点[2]。有研究显示， 出院准备度好的患者出院后生活质量和满意度较好[15-16]，因此评估肿瘤患者的出院准备度尤为重要。 本研究肿瘤住院患者出院准备度标准化得分为7.91（6.75，8.93）分，大于7 分，说明研究对象认为自己做好了出院准备，高于张林林等[17]对膀胱癌患者出院准备度的研究，低于王冰花等[18]对冠心病患者的研究。 其中预期性支持标准化得分最高为8.50（7.25，9.50）分，这可能与受中国传统文化的熏陶，家人及亲朋好友之间会相互帮助支持，多数患者都能得到亲友的照顾，创造了患者出院后康复的有利条件有关；个人状态标准化得分最低为7.33（5.91，8.66）分，说明部分患者自觉身心没有康复到最佳状态，这可能与医疗资源紧张， 为了满足更多患者的就诊需求，最大化压缩平均住院日，患者住院时间短，虽然患者符合出院指征， 但此时患者身心没有恢复到最佳状态，同时部分患者需要携带引流管或PICC 等，使患者感觉不适，因此个人状态得分最低，提示医护人员应该统筹安排患者的出院计划服务， 进而提高出院准备度水平。

3.2 肿瘤住院患者出院准备度的影响因素

3.2.1 病种 不同病种的肿瘤住院患者出院准备度得分不同（P<0.05），本研究中胃癌、结直肠癌和乳腺癌患者的出院准备度得分低于食管癌患者。 有研究显示[19-21]，胃癌、结直肠癌、乳腺癌患者的出院准备度均处于中等水平[19-21]，一方面可能与食管癌患者住院时间相对较长， 住院时间越长医护人员对其及家属的相关知识指导越充分， 有利于患者及家属的理解与吸收有关， 另一方面长时间住院治疗消耗人力财力，患者出于经济压力及减轻照顾者负担考虑，使患者更愿意尽早回家休养， 主观上做好了出院准备，出院准备度感知较高，这也与本次研究结果相似。因此，护理人员要关注住院时间较短的患者及家属的出院准备度并进行研究，为该类患者提供相关干预支持。

3.2.2 家庭人均月收入 本研究结果显示家庭人均月收入影响患者出院准备度（P<0.05），家庭收入与肿瘤患者出院准备度呈负相关， 这与王冰花研究结果不一致[18]，可能是因为患者担心家庭无法承担后期的治疗费用，导致家庭经济紧张而产生压力，促使其主动承担起出院后相关自我护理的责任， 促进患者对出院准备的感知有关。

3.2.3 对疾病了解程度 相对于不了解疾病的患者，非常了解疾病的患者出院准备度得分相对较高（P<0.05）。患者非常了解疾病知识说明此类患者有较强的知识接受能力，更加关注自身健康状况，能够主动向医务人员寻求帮助以解决自己的疑虑； 而且此类患者还会通过多种途径获取康复知识，出院时的疑虑更少，对于出院后的居家康复更有信心， 因此出院准备度感知较高。医护人员应根据患者的实际情况，出院前给予针对性的健康教育， 同时及时了解患者对疾病知识的掌握程度， 对患者暴露出的不足给予针对性的指导，提高患者的出院准备度。

3.2.4 治疗情况 治疗方式中手术+化疗+放疗的患者的出院准备度得分高于化疗患者（P<0.05），可能与虽然本次调查患者是放疗科初次住院，但是前期经历了手术、化疗这一过程，对医院环境相对熟悉、更清楚出院后面临的问题有关。 因此，护理人员应加强手术和化疗患者的支持与指导，通过家属陪伴、同伴交流、建立微信群等方式提高患者的出院准备度。

3.2.5 住院次数 住院次数与肿瘤住院患者的出院准备度呈正相关（P<0.05），患者住院次数越多，患者的出院准备度越高[5]。 本研究中住院次数≥6 次的肿瘤住院患者的出院准备度明显高于首次住院的患者， 住院次数多的患者对护理人员的健康教育和出院指导比较熟悉，患者有更多的时间和机会去了解、消化疾病知识， 并在出院后的自我护理中运用好这些知识。 因此护理人员在以后的工作中应重点关注手术及首次化疗的住院患者。

3.2.6 出院原因 相对于医生建议出院的患者，自己要求出院的患者出院准备度得分明显高于医生建议出院的患者，这可能是与公立医院体制改革，最大化压缩平均住院日，患者出院指征更多关注生理指标，忽略了患者心理准备情况， 导致患者出院准备不足有关， 也可能与本次研究对象中自己建议出院的患者仅为9 例，样本量小，代表性不足，在今后的研究中应加大样本量进一步研究。

3.2.7 出院指导质量 出院指导作为护士健康教育的一部分，评估其质量是对患者出院准备度的预测及护士出院指导水平的反馈。 本研究显示，出院指导质量是影响肿瘤住院患者出院准备度的重要因素（P<0.05），与国内相关研究结果相似[17,21-24]。 出院指导质量总分为208.50（180.50，226.00）分，略低于翁莉群[25]的研究，处于中等水平，提示还需进一步提高肿瘤患者的出院指导质量。 其中条目均分得分最高的维度是医护人员健康教育指导技巧为8.91（7.50，9.75）分，得分最低的维度是患者实际获得知识为8.58（7.00，9.33）分，需要获得的知识为8.56（7.12，9.66）分。 结果显示，医护人员的健康教育指导技巧较好， 这可能与我院重视对护理人员健康教育知识与技能的培训， 同时使用健康教育路径单对患者进行健康教育。 一方面健康教育路径单对护士健康教育有提示作用，避免护士遗忘部分内容，导致宣教内容不全面； 另一方面护士根据健康教育路径单有计划的逐项落实健康教育内容， 避免一次性笼统的将所有内容灌输给患者[26]，因此患者对护士的健康教育技巧认可度高。 但是患者实际获得的出院指导知识低于其需要获得的知识， 这提示医护人员通过了解患者获得与预期需要的出院指导内容之间的差异， 在进行健康教育时要根据患者文化背景的差异性进行个体化的出院指导， 及时评估患者对健康教育内容的接受程度，有针对性的给予信息支持。 医护人员应重视出院指导工作， 制定标准化的出院指导流程及相关内容以提高出院指导的质量， 从而促进患者的出院准备度感知。

3.3 本研究的局限性 本研究纳入的人群均来自宁夏医科大学总医院肿瘤医院，未对宁夏回族自治区内的其他医院进行相关的调查研究， 样本不具有代表性，因此在以后的研究中进一步扩大样本量。下一步拟在全区进行肿瘤患者单病种出院准备度调查，分析肿瘤患者出院准备度现状并分析其影响因素，借鉴国内外相关研究，结合我区肿瘤患者实际情况，通过对家属和患者自身出院准备度的评估，探讨、制订操作性强的干预策略并证实相关干预措施的有效性，为医务人员制定肿瘤患者出院指导计划提供依据。

4 小结

本研究调查发现肿瘤住院患者的出院准备度有待提高， 影响肿瘤住院患者出院准备度的因素有病种、家庭人均月收入、对疾病了解程度、治疗情况、住院次数、出院原因、出院指导质量。 护理人员应根据患者的理解程度、需求状态进行个体化的出院指导，同时鼓励患者家属及照护者积极参与， 帮助患者完成出院后的自我康复护理，提高肿瘤患者生存质量。