经导管介入封堵治疗儿童动脉导管未闭合并二尖瓣反流疗效评价

陈艳华 尹 丹 郑 敏 吕铁伟 易岂建 李 谧 向 平

重庆医科大学附属儿童医院心血管内科 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心 儿童发育疾病研究教育部重点实验室 儿科学重庆市重点实验室（重庆 400014）

动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）是一种常见的先天性心脏病，在足月儿中发病率约为1/2000，占儿童先天性心脏病的5.0%～10.0%[1]。儿童PDA 存在持续的左向右分流增加了左心回血量，引起左心容量超负荷，从而导致部分患儿继发不同程度的二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR），而MR 造成的额外容量负荷进一步引起左心室扩张、进行性重塑及收缩功能恶化[2-3]。轻度MR 可以在很长时间内不出现临床症状，预后较好，但中、重度MR 可导致肺动脉高压、心房颤动、心力衰竭等严重并发症，甚至死亡[4]。对于单纯PDA患儿，经导管介入封堵治疗已成为国际指南和国内专家共识共同推荐的首选治疗方法[5-7]。但儿童PDA合并中、重度MR 的治疗策略仍有待探究。本研究分析儿童PDA合并中、重度MR 单纯行经导管介入封堵治疗术后恢复情况，评估MR 面积改善情况及主肺动脉（main pulmonary artery，MPA）直径、左心房（left atrium，LA）直径、左心室舒张末期直径（left ventricular enddiastolic diameter，LVEDD）、左心室收缩末期直径（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）、左心室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF）等变化，以进一步探讨其安全性及有效性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2013年3月至2019年3月在重庆医科大学附属儿童医院单纯行经导管介入封堵治疗的PDA 合并中、重度MR 患儿的临床资料。研究对象入选标准：①年龄＜18岁；②术前经超声心动图诊断为PDA 合并中、重度MR；③在本院单纯行PDA介入封堵治疗。排除标准：①有风湿性瓣膜病、感染性心内膜炎等病史；②同时行其他介入封堵治疗的复杂型先天性心脏病；③病历资料不完整。

本研究获本院医学伦理委员会批准，审批号：（2021）年伦审（研）第（355）号。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 包括年龄、性别、体质量、体表面积等。

1.2.2 超声心动图检查 经胸超声心动图检查是最常用的评估MR 程度的方法[8]。所有患儿均在胸骨旁、心尖、剑突下及胸骨上切面行二维、M型和多普勒超声扫描以明确PDA 合并MR 的诊断。由经验丰富的心脏超声专家进行操作，并依据彩色多普勒反流面积将MR 分为4 个等级[9-11]。①轻度反流：有效反流口面积（effective regurgitant orifice area，EROA）＜0.2 cm2或反流容积（regurgitant volume，R Vol）＜30.0 mL；②中度反流：0.2 cm2≤EROA≤0.29 cm2或30.0 mL≤R Vol≤44.0 mL；③中、重度反流：0.3 cm2≤EROA ≤0.39 cm2或45.0 mL≤R Vol≤59.0 mL；④重度反流：EROA≥0.4 cm2或R Vol≥60.0 mL。

1.2.3 手术方法 使用的封堵器包括北京华医圣杰封堵器、上海形状记忆封堵器、深圳先健封堵器以及上海普实。所有患儿均在术前完成超声心动图、心电图、血常规等相关检查，术中采取全身麻醉或复合骶管阻滞麻醉，手术过程中连续监测心率、呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度和心电图。经皮超声引导下穿刺右侧股动脉、股静脉，送入动静脉短鞘后行右心导管检查、左心导管检查及主动脉造影术，取左侧位主动脉弓降部造影，依据Krichenko 法明确动脉导管类型[12]，并测量PDA 最窄处内径。操作端孔导管将加硬导丝送至降主动脉（descending aorta，DAO），交换加硬导丝建立轨道导入输送鞘，并选择合适尺寸的封堵器进行试封堵，观察封堵器出现明显腰征、再次造影无明显残余反流后释放封堵器，拔出留置管道。术后压迫止血30 min，加压包扎，术肢制动24 h，常规床旁24 h心电监护，密切观察患儿术后生命体征、尿量、尿色及上下肢血压等变化。

1.2.4 随访 患儿均在术后24 h行超声心动图、心电图检查，并于出院后1、3、6、12个月及之后每年复查超声心动图及心电图，末次随访日期2021年9 月13 日。随访时重点评估MR 程度、MRA、残余分流情况、MPA 直径、LA 直径、LVEDD、LVESD、LVEF 等变化。

1.3 统计学分析

采用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布的以均数±标准差表示，多组间比较采用重复测量的方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验；非正态分布的以M（P25～P75）表示，组间比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

共纳入研究对象121例，男27例（22.3%）、女94例（77.7%），年龄19.8（8.0～28.0）月，体质量（8.9±3.8）kg，体表面积（0.4±0.1）m2，身长（72.0±11.4）cm。超声下PDA 直径（6.4±1.8）mm，其中漏斗型104例（86.0%）、管型16例（13.2%）、动脉瘤型1例（0.8%）。合并中度MR 94例（77.7%），重度MR 27例（22.3%）。术前MPA 直径（20.3±3.8）mm，LA直径（23.1±3.9）mm，LVEDD（41.5±6.5）mm，LVESD（26.5±5.3）mm，LVEF（63.3±4.8）%。

2.2 手术情况

121例患儿均封堵成功（100%），未见残余漏、封堵器脱落及栓塞等严重并发症，无死亡病例，无进一步行外科手术者。其中7例患儿术后出现血小板减少，分别给予激素、丙种球蛋白治疗，3例予血小板输注后恢复正常；2例出现穿刺点假性动脉瘤，予对症处理后恢复正常；1例出现急性失血性贫血予输注新鲜冰冻血浆后好转；2例出现肾出血，予输注悬浮红细胞后好转。中位住院时长6.0（5.0～13.0）d。

2.3 随访结果

121例患儿均完成随访，中位随访时间为17.3（6.0～24.0）月，最长随访6年。随访期间无严重残余分流发生，无死亡病例，所有患儿随访期间均未再次行外科手术治疗。患儿术前，术后24 h，术后1、3、6、12、24 月MPA 直径、LA 直径、LVEDD、LVESD差异均有统计学意义（P＜0.05）。与术前相比，术后24 h以及术后1、3、6、12、24月MPA直径、LA直径、LVEDD均缩短，术后1、3、6、12、24月LVESD也缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。1例患儿术前、后超声心动图随访情况见图1。

随访期间120例（93.4%）患儿MR 程度较术前减轻。94例中度MR患儿中15例反流减少至无反流，72例减少至轻度反流，7例仍为中度反流；27例重度MR患儿中5例减少至无反流，11例减少至轻度反流，10例减少至中度反流，1例仍为重度反流。

表1 患儿术前及术后超声心动图结果比较()

表1 患儿术前及术后超声心动图结果比较()

注：1)与术前相比，P＜0.05

图1 1例患儿术前、术后超声心动图比较

所有患儿术前，术后24 h，术后1、3、6、12及24月之间的MR 面积差异有统计学意义（P＜0.05）。术后各随访时间点MR 面积均较术前缩小，差异有统计学意义（P＜0.05），但术后12 与24 月之间MR 面积差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 术前与术后各时间点MR面积比较

3 讨论

目前儿童PDA 合并中、重度MR 的最佳治疗方式尚无定论，传统的治疗方法包括心内直视手术加PDA 结扎术及体外循环下二尖瓣成形术或二尖瓣置换术。由于儿童二尖瓣瓣叶菲薄、质地较脆，二尖瓣成形术难度大，技术要求高，术后还将面临反流加重及再次手术的风险[13]。儿童二尖瓣置换术面临着缺乏合适的人工二尖瓣、术后较难配合长期的抗凝治疗以及随着生长发育要面临二次手术等问题[14-15]。且PDA 合并中、重度MR 的患儿术前多存在生长发育受限、喂养困难、反复呼吸道感染甚至心力衰竭等表现，患儿整体耐受性差，外科手术可能加重心肌损伤、降低机体抵抗力。与外科手术相比，单纯行介入封堵治疗PDA 具有创伤小、住院时间短、术后并发症少等优点。因此，国内外开始尝试对PDA 合并MR患儿采取单纯经导管封堵PDA 而不处理MR 的做法取得了不错的治疗效果[16-17]。

本研究通过对121例患儿长期规律随访发现，术后3 个月内MR 面积较术前明显减少，MR 改善效果最为显著，术后3 至12 个月MR 面积减少的速度逐渐放缓，单纯经导管介入封堵治疗儿童PDA 可有效减轻左心负荷，从而改善MR 情况。PDA 合并中、重度MR 患儿心室结构常以偏心性肥厚、左心腔扩张和疾病初期正常的左心收缩功能为特征[18]。本研究中121例患儿术后MPA 直径、LA 直径、LVEDD、LVESD 均较术前改善，LVEF 在随访期间较术前无明显变化，提示PDA 封堵后，患儿的左心室容量负荷减少，左心室几何构型得到改善，室间隔与左心室收缩及舒张的协同性改善，从而使MR 面积减少。但本研究中有1例重度MR 患儿及7例中度MR 患儿随访过程中MR 面积无显著改善。分析其基本信息、超声心动图结果及随访资料发现，上述患儿均存在一定程度二尖瓣解剖结构的畸形，如二尖瓣瓣叶裂、瓣叶短小等；超声心动图发现这类患儿MR 的反流束常为2 束或多束，其中来自二尖瓣瓣环的反流束在术后可有一定程度减小，而来自瓣叶裂附近的反流束通常无明显变化。这提示术前初步判断MR 反流形成的原因及类型有助于评估预后及指导随访。

目前PDA 合并MR 的发生机制尚未明确，主要可分为功能性MR 与器质性MR 两种。功能性MR 的成因考虑以下原因：①PDA 持续的左向右分流增加了左心容量负荷，慢性增加的负荷过载导致左心房、左心室扩大及形态改变，进一步引起二尖瓣瓣环扩大以及腱索张力增高，二尖瓣乳头肌相对移位，导致二尖瓣相对性关闭不全[19]；②增宽的MPA 可压迫冠状动脉，导致心肌缺血，从而影响到二尖瓣乳头肌的血供，引起腱索断裂及纤维化，进一步引起MR。器质性MR 即二尖瓣本身发育异常引起的病理解剖病变，如瓣叶裂、瓣叶短小、瓣叶穿孔、腱索延长、乳头肌短缩等。通过术前超声心动图检查评估二尖瓣形态及结构可初步鉴别功能性MR 及器质性MR，从而可对手术预后做出预测。PDA 合并功能性MR 的患儿通过经导管PDA 封堵术消除左向右分流，降低了左心室前负荷，减少了原有的左心室容积，二尖瓣环面积由于前负荷的减少而相应的缩小，从而改善了MR[20-22]。

对PDA 合并器质性MR 的患儿单纯行经导管介入封堵PDA 虽不能显著减轻MR 程度，却能明显减轻患儿的左心负荷，在短中期内改善患儿的心功能状况，为后期行外科手术对MR 进行干预争取了宝贵的时间，可待青少年或成年期再行二期手术。同时由于术后患儿的LVEDD 及LVESD 均有不同程度缩小，可在一定程度上降低瓣膜成形的难度，提高瓣膜成形效果，对后期外科手术亦有帮助。