儿童体位性心动过速综合征诊治策略

廖 莹

北京大学第一医院儿科（北京 100034）

体位性心动过速综合征（postural orthostatic tachycardia syndrome，POTS）是一组以慢性直立不耐受（orthostatic intolerance，OI）及直立后心率过度增快为主要特征的临床综合征[1]。OI是一组临床症状，由直立体位诱发，而卧位可以完全缓解，如头晕、胸闷、心悸、胸痛、震颤等，部分患儿也可发生直立体位相关的晕厥。1999年Stewart等[2]首先描述了儿童中的POTS。2005年，北京大学第一医院儿科首次总结并报道了我国儿童POTS 的特点[3]。POTS 发病率约为0.1%～1.0%，儿童时期好发于学龄期及青春期[4]。反复发生的OI症状严重干扰患儿的生活及学习质量。全面评估POTS 患儿并给予个体化治疗是提高诊疗效率的关键，也是儿科医师关注的重要问题。现将重点介绍儿童POTS 的诊断评估以及个体化治疗策略相关的研究进展。

1 儿童POTS的诊断要点

1.1 POTS症状群

POTS 以慢性OI 为主要表现，同时也可出现一些与体位无关的日常症状，包括一些全身性非特异症状(如乏力、疲劳)及多系统症状，如心血管系统有心悸、胸痛、运动不耐受等，消化系统有腹痛、胃肠动力异常等，呼吸系统可有过度换气，还可出现头痛、肌痛、睡眠障碍、注意缺陷、记忆减退等神经精神症状[5]。POTS 患者也可以发生晕厥，即合并急性OI表现，但通常不是主要表现。须注意，偶尔短时间的不适并不支持POTS 的诊断，通常认为症状反复发作3～6个月才考虑诊断POTS[6-7]。

POTS 患儿的症状常有一些诱发因素，如发病前可有病毒感染、外伤、手术、长期卧床或户外活动减少、身高增长速度加快及生活变故等，而症状也常在一些特殊情境下加重，如女孩月经期、久坐或久站、劳累及睡眠不足等。此外，POTS 的临床症状常呈现一定昼夜节律，多数患儿晨起症状较明显，而至午后逐渐减轻，这可能与一夜平卧睡眠后直立调节功能需要重新适应有关[1]。

症状的多样性使得POTS 患儿可能就诊于儿科各专业，需要仔细鉴别POTS 和各系统器质性疾病。在询问病史的过程中，应重点关注患儿具有哪些症状群，详细询问前驱诱发因素、每个症状出现的情境、持续时间、加重/缓解因素及昼夜节律，详细评估患儿是否有符合OI的起病诱因和症状发作模式。同时，应注意评估和鉴别有无其他可导致心动过速的疾病或状态，如脱水、贫血、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤等，并注意回顾用药史（如利尿剂、血管舒张剂、抗胆碱能药物、精神科用药及治疗注意缺陷多动障碍的药物），避免误诊。

1.2 儿童POTS共患病的评估

POTS 的临床表现复杂多变，一部分原因是其容易合并多种共患病。越来越多的研究表明，对共患病的评估应是POTS 诊断的重要方面。目前已报道的POTS 共患病包括过敏性疾病、精神心理障碍、偏头痛、慢性疲劳综合征、关节过度活动型Ehlers-Danlos 综合征、过度换气综合征以及功能性胃肠道疾病及胃肠动力障碍等[1,6]。其中过敏性疾病和精神心理障碍是我国儿童POTS最常见的共患病种类[7]，且合并共患病的POTS 患儿较单纯POTS 患儿的预后差，即呈现较低的随时间累积症状缓解率。上述共患病和POTS可能存在一些共患机制，而合并一种或多种共患病可能导致儿童POTS临床特征复杂化，增加治疗和管理的难度[7]。然而，目前我国POTS患儿部分共患病的诊断率低于国外，提示亟待提高对POTS共患病的诊断意识。

1.3 直立试验及直立倾斜试验中儿童POTS的诊断标准

POTS 诊断的另一必备条件是直立后的心动过速，目前临床上主要以直立试验及直立倾斜试验（head-up tilt test，HUTT）中卧立位心率的变化来体现。由于儿童时期心率水平与成人有明显差异，并随年龄变化，并不适合沿用成人的诊断标准。2016年，赵娟等[8]通过对我国1449例健康儿童行直立试验的结果进行分析总结，得出我国儿童的直立后心率、血压变化范围，并根据该范围制定了儿童POTS阳性反应参考标准。即平卧位时心率在正常范围，在直立试验或HUTT的10min内心率较平卧位增加≥40次/min和/或心率最大值达到标准（6～12岁儿童≥130次/min，～18 岁儿童≥125 次/min），立位心率所达最大值须持续30 秒以上；同时收缩压下降幅度＜20 mmHg 且舒张压下降幅度＜10 mmHg。该标准目前已被多个指南引用[9-11]。直立试验的结果也会受到昼夜节律的影响，有研究显示，早晨的直立试验心率增加幅度较下午明显，因此早晨进行的直立试验更易呈现阳性结果，这与部分POTS 患儿晨起症状加重一致[12]。

2 儿童POTS的个体化治疗

2.1 POTS主要发病机制

目前，针对POTS 的治疗措施主要基于对其机制的研究结果。POTS的发生机制与直立调节密切相关。正常状态下，人体从卧位转为直立位的过程中，有500～800 mL 的血液从胸腔转移至腹腔及下肢，部分体液由血管内转移至血管间隙，70%的血容量位于心脏位置之下，这些改变使回心血量减少，继而通过减压反射激活交感神经，引起心率加快及外周血管收缩，肌肉泵收缩，从而代偿回心血量的减少，维持正常脑血流[13]。作为一组病因异质性的综合征，POTS的发病机制也是多方面的，主要包括相对低血容量、高肾上腺素能及血管功能障碍3种核心机制[3]。相对血容量减少及外周血管收缩功能障碍时，直立时回心血量减少更为明显，导致直立后代偿性的心率增加更为显著，而高肾上腺素能状态时，主要通过直立状态时交感神经显著激活导致心率过度增加。

POTS 的诱发因素主要通过影响上述三个核心机制导致症状[1,5,13]。如自身免疫机制近年受到极大关注，目前在POTS 患者中发现了多种自身抗体，包括肾上腺素能受体抗体、胆碱能受体抗体及血管紧张素受体抗体等[14-15]，这些抗体或通过影响外周血管收缩功能，导致回心血量减少；或通过直接作用于心交感神经，导致直立后心动加速[3]；肥大细胞活化综合征患者也可以合并POTS，肥大细胞活化产生的组胺等具有血管活性的炎性递质，既可增加肾上腺素水平，也可导致外周血管舒张，回心血量减少，促发POTS[16]；失重状态或长期卧床者，外周血容量减少，心输出量下降，再次恢复立位活动后可出现严重OI和运动不耐受的表现，发生POTS[3]。此外，诸多物质的缺乏也被认为与POTS 相关，如铁缺乏、维生素D、维生素B1、B12缺乏也可能参与POTS 的发生[17-19]。

针对上述发病机制，已提出多种治疗POTS 的措施。但是，不加选择的应用单一治疗措施其治疗有效率均有限，每例患儿的主要发病机制存在个体差异。因此，基础治疗联合针对患儿主要发病机制的个体化治疗成为目前比较推荐的方案。而近些年也提出了一系列可能提示主要发病机制的生物标志物，用以指导个体化治疗[13]。

2.2 基础治疗

健康教育是治疗POTS 的基础，应该让家长及患儿了解潜在的诱发因素，避免暴露于上述加重症状的诱因（如感染、睡眠不足、闷热环境、持久站立、长时间静坐等）中，避免应用加重症状的药物。建立有利于改善症状的生活模式，如作息规律，保持每天8小时以上的睡眠，每日1～2小时户外活动等[20]。物理抗压动作，如交叉腿、半蹲体位可以帮助患者增加静脉回流，减轻症状[1]。

体育锻炼是改善POTS 症状的重要方式[21]。运动可以使患儿血容量增加，左室舒张末容积增加，每搏输出量提高，肌肉泵功能增强，从而提高患儿对直立体位的耐受能力。部分POTS 患儿有明显的运动不耐受，其运动处方应该循序渐进。对于不能耐受长时间立位运动（如长跑、球类运动）的患儿，应从非立位运动开始，如游泳、坐位踏车、划船运动器械辅助锻炼等，1～2个月后可逐渐过渡为立位运动，并逐渐延长时间，有计划的体育锻炼至少应持续3 个月，并培养患儿持续运动的生活习惯[1]。但对于有运动禁忌的患儿应考虑其他治疗。

增加水和盐的摄入以提高血容量是POTS 患儿的基础治疗之一[22]。对于成人POTS，推荐每日饮水3 L，食盐量为2茶匙[3]，对于POTS儿童，尚无推荐的饮水量和食盐量。《中国居民膳食指南》推荐，除奶类和其他饮食外，建议不同年龄儿童每日至少饮用白开水的量为：6～10 岁儿童800～1000 mL，11～13 岁儿童1100～1300 mL，14～17 岁青少年1200～1400 mL[23]。另外，建议患儿家长准备可以反复使用并且有容量刻度或容量可计算的水瓶或水杯，以方便记录患儿的饮水量[11]。

2.3 针对相对血容量不足的个体化治疗

相对血容量不足是POTS 的重要发病机制。为帮助识别相对低血容量的患儿，一些间接反映血容量的临床客观指标被陆续报道。如24小时尿钠排泄＜124 mmol[24]、体质指数＜18 kg/m2[25]、红细胞平均血红蛋白浓度＞347.5 g/L[26]及减压反射敏感性＞17 ms/mmHg[27]的POTS 患儿更可能存在相对血容量不足。针对这一机制，儿童患者多采用口服补液盐治疗，一般建议1天1～2袋（250～500 mL）。而药物治疗，主要包括氟氢可的松[9]和去氨加压素[28]，但在儿童POTS患者的应用经验较少。

2.4 针对高肾上腺素能状态的个体化治疗

临床表现上，具有高肾上腺素能状态的POTS患儿可伴有明显心悸，以及直立后心率和/或血压明显升高[1,3]。除此之外，一些客观指标也可辅助反映高肾上腺素能状态，如立位血浆去甲肾上腺素＞3.59 pg/mL[29]、血浆C型利钠肽＞32.55 pg/mL[30]的POTS 患儿更适合美托洛尔治疗。除了血液学指标，部分超声心动图参数、Holter动态心电图监测中的心率变异性指标[31-32]也被用来标记高肾上腺素能状态。针对以高肾上腺素能为主要机制的POTS患儿，首先应避免应用增加血儿茶酚胺类物质的药物，主要包括一些精神科用药，如选择性或非选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂、选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs）等[33]。而治疗药物主要是β肾上腺素能受体阻滞剂，在儿童应用较多的是美托洛尔[13]。普萘洛尔及吡啶斯地明[3]也可用于这一类型，但这些药物应避免用于合并支气管哮喘的患儿。

2.5 针对血管功能障碍的个体化治疗

外周血管收缩不足或过度舒张是POTS 的另一重要机制，目前认为这些血管功能障碍主要由于外周神经病所导致，部分与自身抗体产生有关[15]。具有血管功能障碍的患儿往往以头晕为主要表现且基础血压及直立后血压偏低[1,34]。而反映血管舒张功能的生物标志物，如血浆肾上腺髓质素前体中段肽、和肽素及红细胞硫化氢产率等指标可在这些患儿升高[35]，而血流依赖的血管舒张反应可在这部分患儿显著增强[36]，这些指标都被用于指示血管功能障碍的患儿。针对这类患儿，非药物治疗包括学会物理抗压动作，药物治疗包括应用血管收缩剂，儿童最常用的为α1肾上腺素能受体激动剂盐酸米多君[13]。

2.6 其他治疗

纠正铁缺乏和维生素缺乏可能对改善POTS 患者的症状有益[17-19]。而行为认知疗法在一些成人研究中可以改善POTS 患者症状。对POTS 共患病的评估和管理也越来越受到重视[3]。一项来自梅奥诊所的研究对33例诊断为POTS 合并心理问题的青少年进行多学科综合治疗后，OI症状和心理问题均得到显著改善[37]，提示对儿童POTS 的治疗需要在全面评估共患病的基础上进行多学科协作。窦房结的射频消融也应用于成人POTS 患者的治疗[38]，但在儿童患者中尚缺乏经验和研究数据。

3 结语

POTS 是儿童时期常见的临床综合征。症状涉及多个系统，并可伴有多种共患疾病，临床表现复杂，在诊断中需详细询问病史，正确解读直立试验结果，谨慎鉴别诊断并全面评估共患病。在治疗POTS患儿时，应重视健康教育，以非药物治疗为基础，针对患儿的临床特点及生物标志物水平评估主要发病机制，注意共患疾病的管理，从而进行个体化的综合治疗，建立针对POTS 症状群及共患病的全面诊断评估体系和针对发病机制的个体化治疗体系将有助于提高儿童POTS的管理效率（图1）。

图1 儿童体位性心动过速综合征诊断要点及治疗策略