比较多层螺旋CT和MRI对胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的诊断价值

陈 磊，孙翌峰

（东台市中医院影像科 江苏 盐城 224200）

胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）在临床中并不常见，是一种外分泌囊性肿瘤，但近些年来其发生率有一定上升趋势[1]。在对IPMN患者进行治疗时，应首先确定其良恶性，然后根据肿瘤性质制定合理治疗方案。外科手术在恶性肿瘤中较常用，具有明显效果，但术后极易出现并发症，导致患者康复受到不良影响，因此应早期对患者肿瘤进行诊断治疗，对患者生命健康具有重要意义[2]。近些年来，影像学检查在临床中较常用，现代螺旋CT具备扫描范围大、成像质量高及接受剂量少等特点，因此能够在注射对比剂后在门脉期、动脉期、延迟期能够动态扫描[3]。同时结合多平面重建（MPR），曲面重建（CPR），计算容积重建（CⅤR)，对胰腺细微结构显示细微、准确，有较特征性表现，检出胰腺病变敏感性及特异性均较高。随着高图像的空间分辨率逐步提升，高场MRI（≥1.0T）分析胰腺癌中各个序列信号强度的变化，有利于胰腺病变的检测，胰腺癌的诊断中已经运用肝脏三维容积超快速多期动态增强技术及扩散加权成像[4]。采用CT、MRI等影像学技术具有重要作用，而目前对胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的比较影像学研究较少。IPMN在影像学检查中通常包括多个类型，例如胰腺假性囊肿、胰腺真性囊肿、胰腺囊性肿瘤，而胰腺囊性肿瘤通常有浆液性囊性肿瘤、黏液性囊性肿瘤、导管内乳头状黏液瘤、实性假乳头肿瘤等类型，部分胰腺囊性病变在手术后病理诊断为囊性肿瘤，或是恶性肿瘤，可根据其病变性质采用相应的治疗方案[5]。本研究选取2018年1月—2020年12月收治的IPMN患者28例，探讨多层螺旋CT和MRI的诊断价值。如下所示。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取东台市中医院2018年1月—2020年12月收治的IPMN患者28例，其中男20例，女8例；年龄43～75岁，平均年龄（66.96±2.31）岁；临床表现：其中17例患者反复右上腹疼痛，2例患者出现黄疸，9例患者在体检时检出；实验室检查：7例患者CA-199出现异常且血清碱性磷酸酶上升，3例胆红素水平上升，18例肝功能基本正常。

1.2 方法

MSCT检查：采用64排128层美国GE680螺旋CT扫描仪进行检查。管电压120 kV，管电流150～220 mAs，螺距1.0，扫描层厚5 mm，层间距5 mm。在对患者进行检查前，需严格禁食6 h，通过阴性对比剂对患者胃肠道进行充盈。对比剂选择300 mgI/mL碘海醇，注射流率为2.5～3.0 mL/s。注射0.9%无菌氯化钠溶液20 mL水化。在注射对比剂后35 s、70 s对患者全胰腺实施增强扫描。经肘静脉注射，胰腺增强扫描动脉期扫推延迟时间为25 s，胰腺增强扫描胰腺期扫推延迟时间为40 s，胰腺增强扫描门脉期扫推延迟时间为65 s，扫描完成后将图像拆薄为1.25 mm，层间距1.25 mm，并传送至AW4.2工作站，应用后处理图像MPR和CPR。可在检查前禁食6 h，常规口服清水或等渗甘露醇溶液充盈胃肠道。

MRI检查：采用美国GE 1.5T MR成像仪进行检查。实施常规T1WI、FSE T2WI平扫，层厚5 mm，层间距5 mm。增强对比剂选取GDDTPA，使用剂量0.1～0.2 mmol/kg，注射流率在2.0～3.0 mL/s。注射对比剂后18 s、25 s、42 s时实施增强扫描。并予以二维MRCP序列、TR 4 500 ms、TR 760 ms。在完成检查后，两位腹部副主任以上影像诊断医师通过双盲法完成患者的影像学资料阅片，并达到一致评价。

1.3 观察指标

①观察MSCT、MRI检查准确性。②观察病变分型，包括主胰管型、分支胰管型、混合型，其中主胰管型为主胰管出现局部扩张，或是全程扩张；分支胰管型是分支胰管出现簇状扩张，或是出现葡萄状扩张，其囊性病灶可与主胰管保持相通性；混合型是主胰管及分支胰管出现扩张。③观察患者病变部位，按照胰头、胰体、胰尾、弥漫性（病变累及≥2个节段）进行评估；观察病变最大径。④观察肿瘤是否出现壁结节、囊内分隔。⑤比较MSCT、MRI检查时间。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 20.0处理分析，计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组检查方法准确性比较

经MSCT、MRI检查显示，两种方法良恶性诊断准确性均为100%，且IPMN分型、病变部位、病变最大径比例、壁结节比例相同，对比无显著差异（P＞0.05）。影像学下，良性与恶性的IPMN分型情况无显著差异（P＞0.05）；良性与恶性的病变部位无显著差异（P＞0.05）。但经MSCT、MRI检查，良性与恶性之间的病变最大径、是否存在壁结节具有显著差异，恶性肿瘤的病变最大径＞30 mm比例显著高于良性，恶性肿瘤有壁结节比例显著高于良性（P＜0.05）。见表1。

表1 影像检测结果与病理结果比较 单位：例

2.2 MSCT、MRI检查影像学表现

经MSCT、MRI检查，①在主胰管型中，主胰管呈现出完全扩张或是局部扩张状态，胰头区发生的病变通常为实性成分，在增强后保持轻中度强化状态，在胰头部、胆总管下段出现低信号，其充盈有缺损状况，在MRCP下可观察到肝内外胆管与胰管出现明显扩张，经病理检测表明其在发生胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的同时，出现浸润性腺癌。②在分支胰管型患者中，病灶呈现出囊性或是囊实性，与胰管间保持相通性，有6例囊性病变中出现壁结节，有7例出现较明显分隔，而且有1例在胰头和胰体部位出现弥漫性病变。经MRI检查发现，其胰头与胰体出现2个长T2的囊性信号，在CT中出现壁结节、分隔，主胰管出现4 mm的轻度扩张，在增强后其囊性灶并未出现增强现象，而壁结节、分隔出现轻度增强。在术后经病理检测显示其在发生胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的同时，出现轻度异型增生。③混合型患者主胰管、分支胰管均出现明显扩张，病变呈现出囊性或是囊实性病灶，有的会出现分隔、壁结节。其中1例患者在胰头区病灶出现内壁结节不规则情况，而且存在多发的不规则性分隔，经CT检查可清晰显现，而且在MRCP检查时发现主胰管出现10 mm扩张，而且与胰头囊实性病灶保持相通性。经术后病理检查显示其在发生胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的同时，出现高度异型增生。

2.3 两种方法检查时间比较

MSCT检查时间短于MRI，差异显著（P＜0.05）。见表2。

表2 两种方法的检查时间比较（±s，min）

表2 两种方法的检查时间比较（±s，min）

检查方法 例数 检查时间MSCT 28 17.96±1.36 MRI 28 26.08±1.75 t 19.387 P 0.000

3 讨论

IPMN在临床中较少见，主要是特点为胰管排列成乳头状的黏液细胞增生，大多数保持乳头状生长，并无较显著的特征性表现，较常见的临床症状为腹部不适，有的患者会出现呕吐、黄疸等症状，有的有可能同时发生胰腺炎、糖尿病等，很多患者并无较显著的临床症状，因此早期就诊存在一定难度，应采用合理方法进行早期诊断，利于早期治疗，预防肿瘤恶性变化，对患者生命健康具有重要意义[6]。

临床特点：IPMN是胰腺黏液性囊性肿瘤的一种，是一种较少见的胰腺囊性肿瘤，发病率为胰腺肿瘤的1%～2%左右，进展缓慢，多数患者大于70岁，男性多于女性。发病年龄上有更年轻的病例，可能跟近几年IPMN越来越受到重视有关。本病临床表现轻重不一。腹痛为本病的主要症状，可引起胰腺炎表现，造成胆总管梗阻出现黄疸[7]。

影像学表现：IPMN的典型的表现为主胰管和（或）分支胰管影像图像中可辨认的扩张的导管，囊性病变内有或无实性成分（可见粗细不均的分隔或壁结节），囊性成分未见增强，但其周围仍可见实性成分呈现轻－中度增强。CT增强扫描包含囊清晰的实性成分，扩张的胰管囊变区及周围组织分界；MR的T2加权成像对解剖细节观察更细致，能够清晰区分对囊性病灶（高信号）、囊内实性软组织成分（壁结节及分隔呈等信号），利用MRI能够实时显像密度分辨率较高，与CT相比，MRI显示本病中壁结节及纤维分隔的优势[8]。MRCP可以直观立体地显示病变与扩张胰管及周围结构的关系等信息，相比其他检查，具有不可比拟的优势。

CT及MRI图像上，IPMC呈附壁结节，或表现为囊实性相间分布，多位于胰头钩突部、胰颈部、体部和（或）尾部，发现胰管扩张，其内见分隔，部分病例胰管壁腔内见分隔及结节样突起或肿块，头部CT平扫见片状高密度影，MRI为稍长T1和T2信号；螺旋CT双期增强影像扫描对诊断该病价值较大，动脉期病灶出现轻度强化，但不明显，相比正常组织较弱，CT双期增强扫描结果显示增大的导管内乳头，胰腺期较正常的胰腺组织及其内分隔明显强化不均[9]。能够明确观察与判断薄层CT图像，还可以发现比较小的结节，借助增强能区别强化后的结节状肿瘤与黏液栓。病灶体积有大有小，很少血管浸润及发生远处转移，主要在主胰管内发展和播散。显示主胰管及扩张的分支胰管，胰管扩张程度轻重不等，胰尾部其内充满黏液，CT呈稍低密度，MRI为稍长T1和T2信号[10]。此外，位于胰头者偶可并发肝内胆道系统扩张。一些病例借助薄层图像MPR重建及MRCP显示分支胰管和主胰管相通。

鉴别诊断IPMN应注意与下述疾病进行鉴别诊断：①胰腺假性囊肿：多发胰腺炎，具有较大直径，囊壁薄而光整，囊内无分隔及实性组织成分；②胰腺黏液性囊腺瘤：好发于中年女性，以中老年发病为主，多发生于发生在胰体尾，囊性病变区一般不与主胰管相通，囊性病灶和主胰管相通与否为二者区别点；③胰腺实性假乳头状肿瘤囊变：好发于年轻女性，中青年女性好发，病灶实性成分内伴出血、坏死；④胰腺癌：其恶性度高，内可见实性成分坏死区，病变轻度不均匀，异常强化，囊变不明显，易导致胰管、胆总管扩张。

本文结果显示，MSCT、MRI两种方法诊断IPMN良恶性的准确性均为100%，且IPMN分型、病变部位、病变最大径比例、壁结节比例相同，对比无显著差异（P＞0.05）。而且良性与恶性在IPMN分型、病变部位方面无显著差异，但良性与恶性的病变最大径、是否存在壁结节具有显著差异，恶性肿瘤的病变最大径＞30 mm比例高于良性，恶性肿瘤有壁结节比例高于良性，差异均有统计学意义（P＜0.05）；MSCT检查时间显著短于MRI（P＜0.05）。由此可知，MSCT、MRI对IPMN的诊断准确性无明显差异，但MSCT检查时间更短。在采用影像学表检查时，IPMN患者往往有主胰管和（或）分支胰管扩张情况，囊性病变中有或无实性成分，囊性成分未持续增强，实性成分通常出现轻－中度增强[11]。在采用MSCT增强扫描时能够对扩张胰管、囊变区、实性成分、毗邻组织脏器等进行清晰显现；MR的T2加权成像可使囊性病灶和囊内实性软组织成分得到清晰对比，通过MRI检查，可使软组织得到较准确分辨，对壁结节、纤维分隔具有较清晰显现[12]。MSCT可对囊性病灶与扩张胰管关系进行直观显现，优势较显著。

综上，IPMN可通过多层螺旋CT、MRI进行良恶性鉴别诊断，两种方法准确性无明显差异，但MSCT检查时间更短，可根据患者情况选取适宜检查方法。