自发性脑出血患者头颅CT平扫对早期血肿扩大的预测价值

彭 佳，张 迪，汤间仪,曾献锐，杨名钧

（1广州医科大学附属中医医院医学影像科 广东 广州 510130）

（2广州市中西医结合医院医学影像科 广东 广州 510800）

自发性脑出血一般是指非外伤性的脑出血，为原发性脑出血，病因复杂，常见高血压合并脑动脉硬化、动脉瘤、脑动静脉畸形等[1]。各种疾病因素造成人体脑大、小动脉，静脉以及毛细血管发生破裂并出血，导致患者出现头晕、头痛、意识及行为障碍等，且该病发病突然，病情迅速进展，病死率、致残率均比较高，对患者身心健康、生命安全造成严重影响[2]。自发性脑出血患者在发病后，有一定概率会发生早期血肿扩大，是造成患者死亡、致残的主要危险因素之一，一般情况在自发性脑出血后6 h达到高峰期[3]。因此，对自发性脑出血患者进行早期血肿扩大诊断与确诊，可以指导疾病治疗，并影响预后结果，具有重要意义。临床上用于自发性脑出血的诊断手段很多，其中影像学检查手段广泛应用，具有操作简单、无创、图像清晰等特点[4]。电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查在自发性脑出血患者早期血肿扩大的临床诊断、鉴别中具有重要作用，是当前临床首选检查方式，检查迅速、安全、无创、可靠[5]。通过头颅CT平扫，可以将患者自发性脑出血的具体部位、形态、血肿范围、脑水肿程度等进行全面、综合显示，获得清晰图像，为医生鉴别诊断提供丰富的影像学资料[6-7]。基于此，为了进一步了解头颅CT平扫对于自发性脑出血患者早期血肿扩大的预测价值，研究以2020年1月—2021年11月期间广州市中西医结合医院收治的自发性脑出血患者282 例为研究对象，进行头颅CT平扫，观察患者CT图像特征，了解诊断效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年1月—2021年11月广州市中西医结合医院收治的自发性脑出血患者282例为研究对象。其中男性患者198例，女性患者数量84例；患者年龄为23～99岁，平均58.4岁；患者自发性脑出血发病时间为1～6 h。脑出血、血肿部位：基底节154例、丘脑48例、脑叶61例、脑干19例。血肿体积：＜10 mL者87例、10～30 mL者104例、＞30 mL者91例。

纳入标准：①患者发病至入院接受检查时间＜6 h；②患者意识尚可，对于问诊可回应，病情稳定；③初次复查时间为初诊后24 h以内。排除标准：①急诊手术病例；②CT检查禁忌病例；③脑外伤、抗凝药物引起的脑出血；④临床资料不全者。

1.2 方法

头颅CT平扫：对患者及其家属清楚、全面地介绍病情，告知初步诊断，并向其说明头颅CT平扫的具体操作、作用、意义、价格、注意事项等，获得同意后准备各项检查事宜，并嘱咐患者做好检查前准备，例如更换穿戴容易的衣物，将身体上的金属等可能影响检查结果的装饰、配饰取下等。对患者进行情绪安抚，密切监测生命体征。使用Siemens Somatom Perspective 64 CT诊断仪，由西门子公司生产。对患者进行头颅CT平扫前，全面检查CT诊断仪的各项运行参数是否正确，并了解CT诊断仪的工作状态，及时发现工作故障并进行维修。

CT诊断仪运行参数设定为：管电压120 kV，自动管电流，扫描层厚5 mm，扫描层间距5 mm，矩阵512×512。由高年资影像科CT检查医生按照CT诊断仪使用说明书，以及CT检查操作规范，对患者进行头颅CT全面扫描，扫描基线为听眦线至头顶部，扫描范围包括颅底至颅顶。对出血病灶大小、位置、脑水肿情况等进行观察、分析，并计算出血量。

头颅CT平扫完成后，有需要可以对患者进行增强扫描，以此获得更加清晰、可靠的CT图像。扫描完成后需要将影像结果全部上传图像分析工作站，利用相关软件进行图像处理。头颅CT平扫影像学结果由两名经验丰富的医生共同阅片，并给出各自对血肿扩大的诊断意见，如果出现诊断意见分歧，需要两者商讨后再次确认。如果无法达成一致意见，需要邀请第三名医生加入，采取少数服从多数原则，确定最终诊断结果，告知患者、家属，并做详细的CT影像结果解释、说明。

血肿扩大诊断依据：自发性脑出血患者接受头颅CT平扫检查，确诊后给予相关治疗，计算治疗前后头颅血肿体积，血肿体积增加＞33%，视为早期血肿扩大。

1.3 观察指标

以头颅CT平扫获得的影像学结果为依据，将自发性脑出血患者区别为早期血肿扩大，以及血肿未扩大。比较患者头颅CT平扫影像学征象。①岛征：患者CT平扫图像中可见不规则形态血肿灶，并有3个以上小血肿，与主血肿分离。小血肿呈圆形、椭圆形。可见部分与主血肿相连的小血肿，呈分叶状、泡状、芽状。②黑洞征：CT平扫图像中低密度区域完全被相对高密度区域所包裹，低密度区域呈圆形、椭圆形，可见清楚边界，并与周围脑组织分离，血肿与周围密度区域的CT值相差最少28 HU。③卫星征：CT平扫图像中可见最大横径＜10 mm的片状血肿，与主血肿分离，距离1～20 mm。④混合征：血肿内相对低密度区与相邻高密度区的混合性出血，两者密度区之差为18 HU。⑤旋涡征：CT平扫显示血肿内存在低密度区，呈圆形、条状或不规则状。⑥破入脑室系统：血肿占位效应，中线移位，破入脑室。

1.4 统计学方法

使用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用（±s）表示，进行t检验；计数资料采用频数、百分比（%）表示，进行χ2检验，P＜0.05表示数据比较差异有统计学意义。

2 结果

研究中发性脑出血患者经过血管造影（CT angiography，CTA）等综合检查后，确诊为早期血肿扩大58例，血肿未扩大224例。对患者进行头颅CT平扫检查，影像学征象结果显示，早期血肿扩大患者岛征、黑洞征、卫星征、混合征、旋涡征比例均高于血肿未扩大患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。破入脑室系统血肿扩大、血肿与未扩大患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详细数据对比分析结果，见表1所示。

表1 自发性脑出血患者头颅CT平扫影像学征象[n（%）]

3 讨论

自发性脑出血临床发病率很高，常发生于中老年人群体，是一种发病较急、病情进展较快的脑血管疾病，威胁患者生命安全，危害很大，后果严重。有研究指出,自发性脑出血随着病情进展，如果治疗不及时或治疗效果不理想，会导致血肿扩大，增加治疗难度，致残、病死风险提升。为此，对自发性脑出血患者进行早期血肿扩大的准确预测十分重要，可以为疾病治疗提供指导帮助。影像学检查手段临床应用十分广泛，且检查操作简单、费用较低，一般不会对患者造成严重影响。在自发性脑出血患者早期血肿扩大的预测检查中，CT平扫有非常多的应用，利用人体不同组织、血肿组织等对X线吸收程度的差异，观察血肿形态、密度、与周围组织的关系等，可以比较准确地预测早期血肿扩大。有研究表明[8]，患者的血肿部位、初次血肿体积、年龄等均与自发性脑出血患者的早期血肿扩大发生有关，是主要的疾病危险因素。自发性脑出血的血肿部位主要在基底节区，其次为脑叶、丘脑、脑干，不同位置的出血发生血肿扩大的风险有所差异，可以通过积累临床经验进行预测，提前做好准备工作。需要重点考虑的是，自发性脑出血患者早期血肿扩大的CT平扫影像特征存在较大的差异，是对于早期血肿扩大进行预测的主要方式。岛征、卫星征、黑洞征、旋涡征、混杂征以及破入脑室系统，在自发性脑出血患者的头颅CT平扫中均有表现，可以作为早期血肿扩大的预测指标。

李莹[9]研究中指出，脑出血早期血肿扩大患者与血肿未扩大患者的CT平扫征象中，岛征及混合征的占比存在显著差异（P＜0.05）。傅璠等[10]研究中结果表明，脑出血早期血肿扩大预测中应用CT平扫可见明显的黑洞征、卫星征，占比分别为52.0%和46.0%，与血肿未扩大患者进行CT平扫征象对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。黑洞征、卫星征对患者血肿扩大的诊断效能，灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值以及准确性均不如联合征象。

本次研究中，自发性脑出血患者发生早期血肿扩大病例，岛征、黑洞征、卫星征、混合征、旋涡征的检出比例明显高于血肿未扩大病例。分析原因为：自发性脑出血患者发病后，血肿周围出现细胞毒性水肿，处在缺血状态，破坏了毛细血管的血脑屏障，开展微出血，进而引起血肿扩大，并会呈现卫星征[11-12]。患者脑出血后，随着出血的持续进展，脑血管的新鲜、流动血液在CT检查中显示为低密度，而早期出血已经凝固，在CT检查中呈现为高密度，因此造成的CT检查出血血肿的密度影差异，CT值也相差很大，进而可以在CT检查中见到黑洞征[13]。CT平扫显示血肿内存在低密度区，因为血肿的密度与凝结时间和周围组织不同，可以清晰、准确分辨出来，由此获得旋涡征。自发性脑出血发生比较突然，患者经常无明显征兆，发病后进展迅速，如果不能及时得到有效的止血治疗，不同时间的出血在一起混合积聚，凝固状态存在些许差异，会表现出不同的密度影，加上出血点的位置特殊性，多个出血灶同时存在等，会显示不同的CT征象，包括但不局限于黑洞征、卫星征，也常见岛征、混合征等[14]。通过单一的CT征象预测自发性脑出血早期血肿扩大有一定作用，但是由于患者出血量、出血位置、基线血肿体积等方面因素的差异性，导致对早期血肿扩大的预测准确性下降，容易漏诊[15]。另外，部分患者血肿扩大时较为隐匿，或者扩大范围小，在观察单一征象时不够明显，或者征象不清楚，会出现遗漏问题，没有及时发现患者血肿扩大表现，未能及时治疗，影响治疗效果与预后。联合征象则可以将多种与早期血肿扩大相关的CT平扫征象联合起来，综合判断患者病情以及是否发生血肿扩大，可以避免单一征象预测的局限性，提高诊断效能。

本文结果显示，自发性脑出血早期血肿扩大可见岛征、黑洞征、卫星征、混合征、旋涡征，与血肿未扩大患者相比较，存在显著差异。自发性脑出血患者早期血肿扩大与血肿未扩大患者的破入脑室系统检出情况比较，占比相当，差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，头颅CT平扫在自发性脑出血患者早期血肿扩大的预测中具有重要作用，值得应用。