肝内胆管细胞癌与肝脏炎性病灶超声造影鉴别诊断

郑仕兴，周宏莲，叶秋荣，黄 强，徐晓红（通信作者）

（广东医科大学附属医院超声科 广东 湛江 524000）

在临床的肝脏恶性肿瘤中，肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是一种常见的肿瘤类型，为慢性丙肝、乙肝、肝硬化等疾病所诱发，ICC于临床上具有较高的死亡率，若没有得到及时的治疗，则后期会对患者的治疗产生较大的难度，缩短其生存期，对其生命安全造成严重威胁[1]。在对患者的临床诊断中，随着技术的不断发展进步，可对病情早期的诊断发现。肝脏炎性病灶与前者不同，其主要为良性的增生性病变，缺乏特异性临床症状、体征与影像学表现。在影像学中，肝内胆管细胞癌与肝脏炎性病灶有着一定的相似之处，较难鉴别，易出现漏诊和误诊的情况，影响科学合理治疗方案的确定，耽搁患者的最佳治疗时间和正确的治疗，对患者的身体健康造成影响[2]。在医学检查技术的发展中，超声造影在临床中有着广泛的应用，经由造影剂，使后散射回收增强，提升诊断特异性、敏感性。伴随新型声学造影剂的出现以及仪器本身性能的不断改进，超声造影方式不仅能够对患者的心肌、肝肾等实质性器官进行二维超声影像成像，还可对病变组织、正常组织的多普勒血流灌注情况进行显示，从而进行有效的鉴别诊断。据此进行本次研究将对肝内胆管细胞癌与肝脏炎性病灶在超声造影中的临床鉴别要点展开相应的分析和探讨，其结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年9月—2021年5月期间于广东医科大学附属医院接受治疗的16例肝内胆管细胞癌患者作为观察组，18例肝脏炎性改变的患者作为对照组。对照组中，共有男性患者10例，女性患者8例，患者年龄为26～77岁，平均年龄（46.18±2.02）岁；观察组中共有男性患者8例，女性患者8例，患者年龄为33～82岁，平均年龄（56.13±1.05）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①经过手术病理学检查诊断，确诊患者为肝内胆管细胞癌或肝脏炎性改变、或抗炎治疗后转阴的肝脏炎性病变；②患者及家属均对本次的研究内容有了解并愿意配合进行。

排除标准：①临床资料不完整或缺失者；②存在其他器官的恶性病变者；③存在肝硬化、肝炎、酗酒史的患者；④处于妊娠期或哺乳期的女性。

1.2 方法

选择百胜公司生产的MyLabTwice超声仪作为本次的检查仪器，探头型号5-1，探头频率为（2.0～4.0） MHz。患者取仰卧位，在肩部垫枕，使得腹部充分暴露，使用探头对腹部和肝脏区域进行扫描，对病灶位置、大小、数目、回声特征等进行记录观察，对患者的病情进行一个初步的诊断。而后于肘部浅静脉注入造影剂，造影剂选择意大利Bracco公司生产的声诺维（SonoⅤue），造影微泡为磷脂微囊的六氟化硫，微泡直径平均为2.5 μm，pH 4.5～7.5。加用5 mL 0.9%氯化钠溶液溶解造影剂冻干粉，抽取浓度5 mg/mL的造影剂1.5 mL，在2～3 s内注入体内。

在注入造影剂后，根据常规超声检查图像选择最佳的扫描切面进行观察，根据患者病灶深浅程度和患者胖瘦程度调整声功率输出，并对病灶区域的灌注和回声强度变化进行实时的观察和记录。在完成相应的检查后，再次对肝脏进行扫描。若显像不充分，在造影10 min后，进行第二次造影检查。

1.3 观察指标

①对检查图像进行观察，观察图像中病灶灌注模式，进行动脉期强化期和诊断情况的比较。

②在检查后，采集患者清晨空腹静脉血2～5 mL，于室温条件下静置，经观测，血液表现为凝固状态后，于3 000 r/min条件下，开展15 min离心操作，选取上层液，完成血清CA19-9的检测。应用微粒子化学发光免疫分析仪及相关配套试剂开展，各项操作依据说明书进行，阳性，CA19-9≥37 U/mL。

③在检查后，采用检查仪器中安装的TIC分析软件UI肝脏病灶和肝实质的感兴趣区进行分析，绘制造影时间-强度曲线，对其时间强度曲线（time-intensity curve，TIC）进行比较。包括始增时间、开始廓清时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的超声造影灌注特征对比

观察组中共有7例患者表现为动脉期环状强化，对照组患者只有2例出现环状强化现象，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的门静脉期增强表现差异有统计学意义（P＜0.05）。对胆内胆管细胞癌的误诊率高于炎性病灶。详见表1。

表1 两组患者的超声造影灌注特征对比 单位：例

2.2 两组患者CA19-9对比

观察组患者的CA19-9显著高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者CA19-9水平比较（±s，U/mL）

表2 两组患者CA19-9水平比较（±s，U/mL）

组别 例数 CA19-9观察组 16 199.26±70.35对照组 18 24.38±4.57 t 10.542 P 0.000

2.3 两组患者的TIC曲线分析比较

在TIC曲线分析中表示，观察组患者与对照组患者的始增时间无显著差异（P＞0.05），但观察组患者的开始廓清时间显著短于炎性病灶（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者的TIC曲线分析比较（±s，s）

表3 两组患者的TIC曲线分析比较（±s，s）

组别 始增时间 开始廓清时间观察组（n=16） 17.3±2.2 34.6±3.4对照组（n=18） 18.5±2.2 62.8±12.4 t 1.586 8.794 P 0.122 0.000

3 讨论

肝内胆管细胞癌为临床多发性恶性肿瘤类型，发病率、死亡率均居较高水平，通常应用放化疗手段展开治疗，但需取具较高安全性的药物应用，以使治疗安全性迅猛提升。肝内胆管细胞癌是一种原发性肝癌，具有肿瘤细胞生长速度快，发病隐匿性较强，转移率高的特点，在疾病发生后患者的预后较差，尤其是在出现癌细胞转移的情况下，会对患者的生命安全造成直接的威胁[3-4]。而肝脏炎性病灶则是一种少见的良性病变，近年随着影像诊断技术水平的提升，其在临床的报道有呈现出增多的情况。分析肝脏炎性病灶病理机制，是在急性或慢性感染侵袭下，促使肝内有良性瘤样病变形成，受致病原因较为多样，病程进展过程以及预后转归存在差异影响，大部分患者缺乏特异性的临床表现，在诊断时有较大的难度，易按肝脏恶性肿瘤确诊，进而应用不必要的化疗或手术方案予以治疗[5-6]。分析肝炎性病灶采用超声造影灌注的特点，可使其诊断水平显著增高，具有非常重要的开展价值[7]。

目前，临床在对炎性病灶进行诊断时，应用常规超声技术多缺乏特异性表现，炎性假瘤在采用常规超声技术及彩色多普勒超声技术进行检查时，以呈不规则状的低回声灶为主要特征，后方多不存在增强征象[8]。而应用彩超进行检查，血流信号不明显，所呈现出的超声特征较难与原发性肝癌进行有效鉴别。与常规超声检查所获取的结果进行比较，应用超声造影进行检查，可对病灶内部及周边的分布的血流灌注特点进行实时观察，进而为炎性病灶诊断准确性的提升打下了坚实基础[9]。

超声造影也被称为声学造影，是利用造影剂使后散射回声增强，从而提高超声诊断方式诊断效果的一种技术。与常规超声检查相比，此种超声诊断能够及时地对病灶内部以及周边组织的血流灌注特点进行实时观察，在常规超声的检查基础上，造影剂的使用能够对微血管转注信息进行动态的观察，使得空间分布率得到显著提高，达到提高检出率，降低误诊和漏诊的目的[10-11]。

在本次的研究中，通过对观察组和对照组两组患者的超声造影检查比较，可以观察到：观察组患者与对照组患者间有着明显的指标差异。在CA19-9水平的比较中，两组间有着显著的差异；同时在TIC曲线分析中表示，观察组患者与对照组患者的始增时间无显著差异，但观察组患者的开始廓清时间更短于炎性病灶。由此可以表现出此种方式在对两种疾病鉴别诊断中的价值意义。另外，也需注意到，超声造影虽然优势显著，但因均应用二维检查手段，无法观察整体增强模式，进而易有误诊现象，而三维超声定量分析，有更为广阔的前景。

肝脏炎性病灶内多填充有大量炎细胞，以代偿性动脉血流增加、小血管增生、炎症充血为表现，超声造影动脉期以轻度增强为特征。在大量炎细胞浸润作用下，门脉血流可发生阻塞，促使超声造影实质期病灶表现为低增强的情况[12-13]。虽炎细胞浸润可诱导门静脉血流发生阻塞，但肝脏自身正常供血系统改变不明显，故炎性病灶有相对缓慢的廓清速度。肿瘤等生长以新生血管为基础，肿瘤微血管在细胞间质密集分布，以动静脉相互重叠为特征，分支表现为较紊乱的情况。因原发性肝癌在特征上，属富血供肿瘤，在生长与分化期间，肝动脉渐成为重要血液供应来源，而离肝分流增加，门静脉血流减少，在呈轻度强化转变的肝实质下，强化的病灶密度表现为明显增大的情况，故促超声造影动脉期有较为明显的强化表现。

对于肝脏炎性病灶来讲，其与原发性肝癌在增强以及廓清过程中病灶边界所呈现出的表现存在明显差异。因对于炎性病变组织而言，其由纤维组织或炎症性细胞填充，因随病程进展，炎细胞可表现为向周围蔓延的情况，但界限多不明显，故病灶强化峰值边界多不清晰，增强形态也呈不规则状。而分析原发性肝癌表现，其以肿瘤细胞膨胀性生长为特征，对周围正常肝细胞构成压迫，促假包膜形成，故峰值时，以形态规则、边界清晰等强化模式为表现。超声造影属血管内显像，可对有血管灌注存在的活性区，以及清晰分辨无灌注存在的坏死区[14-15]。因炎性病灶内坏死及肝脏恶性肿瘤在形成机制上存在差异，两者有不同的形态分布，因原发性肝癌有较快的生长速度，肿瘤内部分布的新生血管对组织生长无法提供及时供应，内部有缺血性坏死的问题出现，坏死区多以不规则形态为特征。而对于炎性病灶来讲，其表现为组织的变性坏死，内部多有形态呈规则状的液化囊腔分布，可为临床相关诊疗工作的开展提供重要参考依据，进而使患者获取理想的预后。

综上所述。在对肝内胆管细胞癌与肝脏炎性病灶患者的鉴别诊断中，采用超声造影能够对病情进行较为准确的诊断，并提供可靠的检查数据作为后续治疗的诊断依据，可在临床上进行广泛的推广应用。