原发性单相型肺滑膜肉瘤1例

王金帅 邹贤军 张丽莉 王俊

原发性肺滑膜肉瘤(Primary Pulmonary Synovial Sarcoma，PPSS)约占肺肿瘤的0.5%，是临床上少见的一种恶性软组织肉瘤，源于滑膜分化的间叶细胞，其临床表现和影像无特异性，易误诊、延误治疗[1-2]。本文分析2021年我科收治的1例PPSS患者的相关资料，结合PPSS相关文献了解其临床表现、影像学及病理特征，以提高对该疾病的认识，及早发现及早治疗。

病例资料

患者，女性，52岁，因“右侧胸部疼痛2年，加重9月”就诊。患者自诉2年前无明显诱因出现右侧胸部疼痛，受凉感冒后症状加重，伴有咳嗽、咳白痰，无其他不适，无发热，一般情况可，体重无减低。既往慢性胃炎病史，否认其它病史。2020年3月26患者就诊于当地县医院，胸部CT示右肺上叶占位，大小约4.7×5.5×4.9cm3，偏良性，考虑硬化性血管瘤。9月前患者胸痛症状加重，于2020年12月9日就诊我院，胸片示右肺上叶占位，边界尚清，大小约7.35×5.43×6.1cm3，(图1)。于2020年12月11日在CT引导下行经皮右肺占位穿刺活检，病理活检结果示(图2)：“右肺”梭形细胞肿瘤，结合HE组织形态及免疫组化标记结果：符合滑膜肉瘤。免疫组化标记结果：Napsin-A(-)，Calponin(-)，CD5(-)，P40(-)，CD34(-)，S-100(-)，CD57(-)，TTF-1(-)，CD68(-)，CD117(-)，vimentin(+)，CK7(-)，CK广(-)，Dog-1(-)，ki-67(1%+)，Myogenin(-)，SMA(-)，溶菌酶(-)，EMA(+)，desmin(+)，CK19(-)，CAM5.2(-)，CD99(+)，BCL-2(弱+)，STAT-6(-)，CD56(+)，CgA(-)，Syn(-)，MBP(-)。

图1 胸片右肺上叶占位，边界尚清，大小约7.35×5.43×6.1cm

图2 肿瘤组织病理检查(HE×200)为梭形细胞，符合滑膜肉瘤

因肿瘤较大，从影像表现上无法明确是否侵犯胸壁，故决定予术前新辅助化疗，期望缩小肿瘤，降低分期，予以“VDC(长春新碱40mg、环磷酰胺1500mg、表柔比星150mg，体重70kg、身高158cm)”方案化疗4周期，复查胸部CT示肿瘤实性成分较前明显缩小，肿瘤未侵犯胸壁(图3)。

图3 化疗后右肺上叶肿瘤较前缩小，实性成分减少，与胸壁分界

2021年5月6日再次入住我科，查体：神志清楚，皮肤、黏膜及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，心、肺、腹部查体未见异常，双下肢无水肿。完善术前检查后于2021年5月17日行“胸腔镜下右肺上叶切除、淋巴结清扫术”，术中见肿瘤位于右肺上叶尖前段，肿瘤未突破胸膜、未侵犯胸壁，予以切除肿瘤及所在肺叶，清扫淋巴结。取出标本，剖开肿瘤为囊实性组织，实性组织呈暗黄色，血性液体掺杂其中。

患者术后恢复良好，术后病理(图4)：(右肺上叶)梭形细胞瘤，肿瘤直径约5cm，伴有出血及坏死，肿瘤未突破被膜，未见脉管及神经累及，支气管残端未见肿瘤，所检淋巴结未见肿瘤。免疫组化：Vim(+)，CK7(-)，EMA(+)，Calretinin(-)，SMA(-)，BCL-2(+)，CD99(+)，CD34(-)，desmin(-)，ki-67(约30%+)。术后复查CT未见异常，因化疗副反应明显，患者拒绝术后化疗，建议完善基因(SYT-SSX)检测后行靶向治疗，定期随访。

图4 术后病理检查(HE×200)为梭形细胞肿瘤-滑膜肉瘤

讨 论

PPSS生长速度快，恶性程度较高，多数患者早期就发生转移，主要为局限性侵犯和血行转移，极少发生淋巴结转移，发病率无性别差异，与其他肺部原发恶性肿瘤不同，该病与吸烟无关[1]。PPSS可发生于无滑膜的全身各个部位[3]，没有特定的临床表现及影像学特征，占肺肿瘤的0.5%左右，年轻人较多[4]。在组织学上，最常见的亚型是双相、单相梭形细胞或纤维、单相上皮和分化差的亚型。单相型肺滑膜肉瘤具有具有一致的梭形细胞模式，与其他恶性梭形细胞肿瘤难以区分，因此诊断相对较困难，需根据免疫组化结果来诊断。而确诊的金标准是遗传学检测，超过90%的滑膜肉瘤病例中检测到产生SS18-SSX 融合基因的染色体易位[5]。

PPSS的临床表现也无特异性，典型临床表现主要为胸痛、咯血(20%～25%)、呼吸困难、咳嗽，症状通常持续数月。也有少数患者有胸部沉重、发热、肩痛、血胸及自发性气胸等症状[6]。PPSS的影像学表现亦无特征性，有时甚至倾向于良性表现，增强 CT 呈不均匀强化；MRI在显示病灶内部成分上有一定的特异性，尤其是出现“三重信号征”时对本病诊断具有较高的价值[2,7]。大部分学者都认为，当肿瘤出现坏死、囊变，甚至出现几乎完全囊性病变时，其恶性的可能就越高[8]。因此，当临床发现肺内或胸膜下巨大肿块、内部有囊变坏死、肿瘤血管、胸腔积液，甚至肿瘤破裂伴胸腔积血时，应高度怀疑滑膜肉瘤可能[9]。

目前，PPSS的确诊主要依靠病理检查，需行免疫组化分析方能诊断，多数患者可见Vimentin、EMA、CK表达(+)，部分Bcl-2、CD99表达(+)。其中最常见的类型为单相分化型，其均匀一致的梭形细胞容易与其它肿瘤相混淆，给单相型肺滑膜肉瘤的诊断增加了一定的困难。这些易混淆的肿瘤对EMA和细胞角蛋白均有免疫反应，CD99(70%)、S-100(30%)、和Bcl-2(75%～100%)也有不同程度的阳性表达率[10]。单相分化型免疫组化最常见的结果是Vim、CD-99、CK、EMA、Bcl-2等阳性及CD34、S-100阴性[11-12]，该患者结果与上述相符，故诊断为单相型。近年来研究[13]显示，18号染色体和X染色体的基因转位t，即SYT-SSX基因融合，发生于>90%的PPSS患者中，而在其他软组织肿瘤中极少见，故对PPSS的诊断具有特异性，但基因检测由于其费用和技术的限制，在临床并不普及，多数患者的诊断并不是依靠基因检测。

PPSS的治疗，手术切除仍是主要的治疗手段，同时结合化疗和放射治疗。滑膜肉瘤对化疗有很高的敏感性(30%～55%)，化疗可以使肿瘤体积缩小，便于手术。有研究表明，使用顺铂、阿霉素-阿柔比星、异环磷酰胺等药物化疗可让患者明显获益，患者无病生存率和总生存率明显提高[14]。对于侵犯气道的滑膜肉瘤，支气管镜介入治疗能快速、有效地清除气道内肿瘤，缓解气道梗阻，改善症状[15]。近年来，靶向治疗的发展为肿瘤患者带来显著的获益，研究[16]报道，应用甲磺酸阿帕替尼治疗肺原发性滑膜肉瘤术后多发转移患者而取得显著的治疗效果，不良反应总体可耐受并可控，提示阿帕替尼对原发性肺滑膜肉瘤具有潜在治疗价值。

PPSS恶性程度高，易通过血行发生远处转移，治疗后局部复发率高，相比四肢关节处的滑膜肉瘤，其侵袭性更强，5年生存率50%左右。有研究报道[17]，PPSS的预后与肿瘤大小无关，而与肿瘤是否完全切除以及肿瘤细胞核有丝分裂率有关。但也有少数研究[18]显示，其预后与肿瘤直径、性别有关，对于PPSS切除不完全、高分级肿瘤、坏死、肿瘤直径大于5cm、男性、高龄(≥80岁)、有神经血管浸润、有丝分裂率高及SYT-SSX1变异者，其预后较差。