气管原发黏膜相关淋巴组织淋巴瘤1例报告

堕梦洁 贾留群 程哲 刘青

黏膜相关淋巴组织(Mucosa-associated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤结外边缘区B细胞淋巴瘤的一种罕见亚型，原发于气管而无肺等其他部位浸润者更为罕见。现报道我们收治的 1 例气管原发黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤患者，并进行相关文献复习。

临床资料

患者，男性，58岁，于2020年10月26日就诊于我院。1年余前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色黏痰，伴活动时胸闷、气短，当地医院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，予以对症治疗症状无明显改善。10天前，上述症状加重，痰中偶见血丝，伴发热，体温最高38.5℃，院外行胸部CT示气管内结节，气管镜检查示气管下段新生物，为进一步明确诊断就诊于我院。患者自发病以来，体重无明显减轻，吸烟40年，约20支/天。

入院后完善相关检查，血常规、尿粪常规、电解质、肝肾功能、炎症指标、血气分析、血凝功能、传染病筛查未见异常，心肌酶未见异常。胸部CT(2020年10月28日)示(图1)：气管壁增厚，前壁见结节状软组织影，长径约13mm，增强呈轻度不均匀强化；双肺下叶支气管炎症并局部支气管内黏液嵌塞；双肺多发结节考虑炎症；双肺小肺大疱。肺功能示：吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC %为38.79%，FEV1占预计值的39.3%，FEV1改善19.4%，提示极重度阻塞性通气功能障碍，肺弥散功能轻度减低，支气管舒张试验阳性。支气管镜检查示(图2)：气管下端可见新生物突入管腔，于气管下段行活检，活组织病理检查示：B细胞非霍奇金淋巴瘤-黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤伴浆细胞分化。免疫组织化学示:CD20、CD79a、CD21、CD38、CD56、CD5、MUM-1为阳性，Bcl-2(90%+)、c-Myc(10%+)，Ki-67 增殖指数为20%，Cyclin D1、Bcl-6、AE1/AE3、NapsinA、TTF-1、Syn、P40、P63、CD10、Kappa、Lambda均为阴性。骨髓涂片、流式细胞免疫分型均未见淋巴瘤细胞累及；骨髓活组织病理检查示肿瘤累及不除外，需免疫组化协诊。PET-CT示(图3)：气管前壁及左侧壁增厚(气管分叉上方)放射性分布浓聚，SUVmax约4.9，最厚处约1.5cm,病变长约2.9cm，代谢活跃，符合恶性病变；双肺多发高密度结节代谢未见异常，余未见放射性分布异常。

图1 胸部CT平扫和增强(2020年10月28日)示气管前壁软组织影呈不均匀强化

图2 气管镜见气管下段新生物突入管腔

图3 PET-CT示气管前壁及左侧壁增厚代谢活跃

根据临床表现及检查结果诊断为：1)非霍奇金淋巴瘤-黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤(侵及气管前壁及左侧壁)ⅠE期 aaIPI 0分 低危；2)慢性阻塞性肺疾病；3)支气管哮喘。排除化疗禁忌后，分别于2020年11月25日、2020年12月26日予以R-CVP方案(利妥昔单抗+环磷酰胺+长春新碱+泼尼松)化疗2次，复查胸部CT(2020年12月27日)示(图4)：气管壁前壁增厚，较厚处约11mm，较前减小。

图4 2个疗程后气管壁前壁软组织影较前减小(左图时间2020年10月28日 右图时间2020年12月27日)

讨 论

MALT淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤边缘区B细胞淋巴瘤的一种亚型[1]，常表现为局限性病灶和惰性生长的特点，是一种低度恶性肿瘤，由lsaacson和Wright在1983年首次被提出[2]。MALT淋巴瘤可发生在淋巴结外许多黏膜器官，包括胃肠道(70%)、肺(14%)、眼附属器(12%)、甲状腺(4%)和皮肤等[3]。原发气管MALT淋巴瘤较为罕见，发病率低于所有肺原发恶性肿瘤的0.5%，也低于所有淋巴瘤的1%。原发性气管淋巴瘤组织类型包括MALT结外边缘区淋巴瘤、弥漫性大 B 细胞淋巴瘤[4]和淋巴瘤样肉芽肿病。

气管MALT淋巴瘤临床症状和体征是非特异性的，通常包括咳嗽、呼吸困难或声音嘶哑等气道刺激或梗阻症状，约有20%的患者也有咯血、发热、体重减轻、盗汗以及颈部不适等症状[5]。查体可闻及肺部干啰音，伴发阻塞性肺炎可有湿啰音等。肺功能检查可提示气道阻塞型通气障碍。本例患者起始症状为咳嗽、咳痰、活动后气短，反复就诊于当地医院接受抗生素治疗，但疗效不佳。故气管MALT淋巴瘤患者易因症状、体征无特异性而延误诊治，临床医生需提高对此类疾病的认识。

由于其临床症状的不确定性，肺或气管MALT淋巴瘤的诊断通常需要经验丰富的病理学专家以及足够的组织活检样本[6]，进行免疫组化分析，以排除炎症和其它恶性肿瘤，并明确淋巴瘤的亚型。临床上常见获取组织标本方法是支气管镜检查或CT引导下肺穿刺活检[7]。支气管镜下通常可观察到气管狭窄或黏膜炎症性改变，气管内息肉较为罕见[8]；CT引导下的抽吸和活检，对于外周结节或肿块具有较高灵敏度。肿瘤细胞表达 B 细胞相关抗原，典型免疫表型为CD20、CD79a 和Bcl-2为阳性，CD5、CD10、Bcl-2、Cyclin D1 均阴性，CD21、CD23 在增生的滤泡树突网中呈阳性。MALT淋巴瘤 Ki-67增殖指数通常较低，Ki-67增殖指数高者预后相对较差[9]。

气管MALT淋巴瘤较为罕见，发病率低，多为个案报道，尚无有关MALT淋巴瘤治疗的大样本随机对照研究，其发病机制不明、临床症状及体征无特异性，缺乏标准的临床治疗方案，常漏诊或误诊。临床医师应提高对本病的认识，对于呼吸道症状反复且常规治疗疗效欠佳的患者需提高警惕，考虑淋巴瘤的可能。有文献指出局灶性病变可考虑外科手术切除、放疗、化疗、免疫疗法或应用抗生素治疗等[1, 5, 9]。本例患者应用化疗联合免疫治疗R-CVP方案[10]，在两个治疗疗程后，肿瘤明显缩小。早期诊断并给予足疗程治疗可控制病情，提高患者生存率，改善预后。

综上所述，原发气管MALT淋巴瘤是较为罕见的气道内肿瘤，且支气管镜下见气管内息肉病例更为罕见，特报道本病例为气管原发淋巴瘤提供临床经验。