肺康复训练在肺移植术后受者康复过程中的疗效观察

高胜浩 程剑剑 尚茜 马利军 李琳璨 王东平 张静 忽新刚 张晓菊

肺移植是目前国际上公认的终末期慢性肺病患者唯一有效的治疗方法，肺移植术后患者可长期存活，呼吸困难症状及生活质量得到明显改善。虽然肺移植手术延长了肺移植受者(Lung transplant recipients, LTRs)的存活时间、改善了生活质量，但肺移植术后相关并发症一直是制约LTRs功能恢复的关键因素[1]，为预防肺移植术后相关并发症、改善生活质量与预后，LTRs术后除药物治疗外，肺康复训练尤为重要。肺康复训练可恢复胸廓扩张度，维持肺泡复张，促进气道廓清能力，减轻术后不适症状，优化肺部功能状态，降低医疗费用支出[2-3]。但迄今为止，尚未有针对LTRs术后规范化的肺康复训练方案，目前临床实施的呼吸训练由于治疗方式繁琐，导致患者的依从性欠佳[4]。河南省人民医院呼吸与危重症医学科依据美国胸科协会/欧洲呼吸学会肺康复指南为基础，结合我院临床实际情况，制定了一套针对LTRs术后的肺康复计划。现叙述如下。

资料与方法

一、研究对象

1 本研究采用方便抽样法，将2016年6月-2019年5月期间在河南省人民医院接受肺移植手术的25例LTRs作为研究对象，按照手术实施先后顺序将LTRs编号，随机分为实验组和对照组，其中3例LTRs不符合纳入标准排除，最终纳入实验组(n=12)和对照组(n=10)。纳入标准：首次接受肺移植手术且术后拔除人工气道的LTRs；具有恢复健康的信心与希望；神志清楚，具有良好的交流与配合能力；无康复训练禁忌症；患者与家属自愿加入本研究并签署知情同意书，本试验经河南省人民医院医学伦理委员会审核批准[(2019)伦审第(37)号]。排除标准：认知障碍者；未拔除人工气道者；不愿参加者。退出标准：任何原因造成死亡者；研究期间中途放弃者；出现肺移植术后严重并发症者；再次插管上机者。

2 两组患者在原发病、性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、经济状况、医疗付费方式等情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者一般情况(见表1)。

表1 两组患者一般资料比较(n)

二、方法

1 由研究者本人与1名主管LTRs术后的呼吸与危重症科医生、1名胸外科主治医生、2名呼吸治疗师、1名营养治疗师及4名肺移植专科责任护士共同组成肺康复管理小组。制定和实施LTRs术后的肺康复及自我管理干预方案，并编制《肺移植术后肺康复自我管理日志手册》，便于小组管理和患者记录。由医生统筹负责LTRs术后的整体治疗，呼吸治疗师负责患者的肺康复训练，营养师负责患者的饮食，护士负责健康教育、督促及随访，研究者负责资料整理及统计分析数据。

2 干预方法 两组患者均给予药物治疗、氧疗和健康指导。院内肺训练时间为患者肺移植术后气管插管拔除至出院，院外观察治疗时间为出院后6个月。

院内干预包括，对照组：增加机械排痰、吹气球及深呼吸训练。实验组：积极增加肺康复训练，(1)咳嗽训练：患者放松后，取坐位或半卧位头稍微向前，经鼻慢而深的吸气，闭气对抗声门，随后用力咳嗽，5～8次/min，5min/次，2次/d。(2)呼吸功能训练：①缩唇呼吸：患者放松，用鼻缓慢的深吸气，呼气时患者撅起嘴唇轻松的做吹笛式4～6s，7～8次/min，5min/次，2次/d。②横隔式呼吸：卧位、立位或坐位均可，患者一手放于胸前，一手放于腹部，鼻吸鼓腹气流将放于腹部的手推起，屏气1～2S，呼气缩唇，7～8次/min，5min/次，2次/d。(3)呼吸肌锻炼：①吸气肌训练：通过呼吸训练器测量患者最大静态吸气压力(PImax)，记录三次，取最大值为PImax，初始锻炼压力常规从30%PImax开始，每次10—20/min，2次/d，2次间隔6h，如训练顺利，可每天按2%～10%递增，上限为60%～80%。②呼气肌训练：通过呼吸训练器测定患者最大静态呼气压力(PEmax)，记录三次，取最大值最为PEmax，起始训练压力常规从15%PEmax开始，每次10～20/min，1次/d，如训练顺利，可每次按5%～10%递增。(4)胸廓活动度训练：治疗师双手放于患者双侧肋骨下缘在呼气末施加压力固定肋骨，吸气末撤离，从上至下逐肋进行，1次/d，每次5～8个动作。(5)运动能力训练：采用功率车，1次/d，每次20～40min，运动强度以患者靶心率的60%～80%，训练期间若borg气促达到3—4分时可停止训练。(6)营养干预：由营养师依据患者标准体重和运动强度，计算患者每日所需热量需求，然后结合患者的饮食习惯，制作食谱。(7)健康管理教育指导：宣教LTRs术后相关注意事项和并发症的先兆反应及应急方法。

院外干预包括，对照组患者居家期间，护士每月电话督促随访一次，询问患者身体状况、用药及日常生活等情况。实验组患者出院后继续呼吸功能、呼吸肌训练，方法同上，运动能力训练转换为平地步行，并每日记录《肺移植术后肺康复自我管理日志》。第1—3个月每周由护士电话督促询问一次，医生每月电话交流一次，4～6个月护士每两周电话督促一次，主要包括《肺移植术后肺康复自我管理日志》的填写情况，询问患者康复训练，及患者和家属对相关注意事项的掌握情况。并分别于出院3个月、6个月患者复诊时，采用圣乔治呼吸问卷(St George′s Respiratory Questionnaire，SGRQ)对两组患者进行生活质量评价。

3. 疗效评估 分别于院内训练前、训练后(出院时)测定两组患者肺功能，膈肌厚度分数(diaphragm thickness fraction，DTF)、BODE 评分表(the body mass index，airflow obstruction，dyspnea，exercise capacity index，BODE)及生活质量。同时LRTs出院后3个月、6个月复诊时再次测量患者生活质量，由肺康复管理小组护士发放问卷，并检查填写的完整性，针对漏填或填写不清晰的地方与患者本人进行核实确认，填写完成后当场收回，要求回收率达到100%。(1)肺功能：采用赛克(厦门)医疗器械有限公司生产的便携式肺功能检测仪，测量第一秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity，FVC)，计算FEV1占预计值百分比(%pred)及FEV1/FVC的比值，3次取最高值。(2)膈肌功能评估：采用美国通用电气公司(General Electric Company GE)超声检查仪，患者取平卧位，选择凸阵探头放置于腋中线7/8肋间，探头标志朝向患者头侧，2D模式下找到测量的膈肌，M模式下，将采样线垂直于膈肌，分别测量吸气时增厚的膈肌和呼气变薄的膈肌，然后计算DTF=(吸气末膈肌—呼气末膈肌)÷吸气末膈肌×100%，3次取平均值[5]。(3)BODE评分：依据最后总得分，划分为BODE I级 0～2 分;II级 3～4 分;Ⅲ级5～6 分;Ⅳ级7～10 分[6]，包括①体重指数：测量患者的身高(m)、体重(kg)，然后用体重/身高的平方。②气流受限：参照肺功能检查时的气流阻塞指标。③呼吸困难程度：依照改良版英国医学委员会呼吸困难量表(modified British medical research mMRC)对患者进行评估，由轻至重分为0—4级[7]。④运动能力：采用美国胸科协会2002年制定的[8]《6分钟步行试验指南》来评估患者的6分钟步行距离(6-min walking distance，6MWD)。(4)生活质量：采用SGRQ，该问卷共有3个维度(呼吸症状、活动受限、疾病影响)，50个条目，采用平均加权法，各维度及总分值范围均波动在0～100分，分值越低，表明健康状况越好[9]。

三、统计学方法

结 果

一、院内肺康复前后两组患者各指标比较

院内干预前，两组患者各项指标组间差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后(出院时)实验组与对照组、实验组干预前比较FEV1%pred、FEV1/FVC、DTF、BODE 指数均有显著提高(P<0.05)。对照组干预后(出院时)FEV1%pred、FEV1/FVC、DTF、BODE指数较干预前有改善，差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 院内干预前、后(出院时)两组患者各指标对比

二、院外干预后生活质量的比较

院外干预3个月时，实验组呼吸症状和活动受限方面较出院时有明显改善(P<0.05)，对照组仅活动受限方面较前有降低(P<0.05)；院外干预6个月时，实验组与对照组呼吸症状、活动受限及疾病影响方面均有改善(P<0.05)，实验组呼吸症状和疾病影响较干预3个月时改善更明显(P<0.05)(见表3)。

表3 院外治疗干预后与院内治疗出院时生活质量的比较(分，

讨 论

肺移植技术已非常成熟，近年来成功率逐年增高，但肺移植术后相关并发症较多,严重影响了LRTs术后生活质量和生存率[10-11]。国外肺移植中心显示[12]，肺移植术后1，3，5年生存率分别为80%、63%和50%。国内上海胸科医院2017年报道的 1,3,5 年生存率分别为 60%、50% 和 41%[13]。关于LRTs术后生活质量调查显示[14]，LRTs术后生活质量较前提高，但仍低于正常人群。肺康复是国际上公认的LRTs术后有效的措施，对近远期的生活质量及存活率均有积极的作用，且有研究表明[15]越早介入越有利于降低并发症，提高肺功能及生活质量。肺康复在2013年由美国胸科学会/欧洲呼吸学会定义为：建立在患者全面评估为基础的综合治疗方案，包括但不限于运动训练，教育和行为改变，皆在改善患者生理和心理状况，促进健康行为的长期坚持[16]。肺康复团队核心成员包括主管医生、专科护士、呼吸治疗师、物理治疗师、营养师，辅助成员由专科医生，心理、睡眠治疗师及其他相关医疗成员组成，共同制定计划并完成肺康复训练。

LTRs术前长期通气受限，术中胸廓及相关呼吸肌肉、神经创伤，导致LTRs术后尽管移植了健康肺，呼吸功能受限依然存在，需肺康复训练以适应和恢复其功能。本研究LTRs术后在基础治疗上增加咳嗽、胸廓活动度、呼吸功能及呼吸肌训练后，实验组患者DTF和FEV1%pred、FEV1/FVC较干预前及对照组患者有明显提升，提示肺康复训练可改善呼吸肌功能和肺功能，提高通气效率。这与Elkins等[17]得出的肺康复锻炼有助于提升患者呼吸肌力量，改善肺功能的结论是一致的。此外，LTRs术前术后均存在不同程度的活动能力受限，因此对于LTRs无论是移植前还是移植后，运动能力的康复训练仍是肺康复的重要部分，包括但不限于四肢及上下肢联合锻炼。本研究依据患者靶心率的60%—80%及borg气促分级确定运动处方[18]，采用功率车训练，经运动训练干预后实验组患者，BODE指数得分较治疗前明显降低，尤以6MWD变化幅度最大，提示运动训练能够改善患者气流、增加四肢肌肉力量，改善作功效能与运动能力，这与杨睿[19]等报道的肺康复干预治疗肺疾病患者可改善其功能的结论基本一致。同时LTRs术前疾病本身消耗大，存在营养不足导致骨骼肌萎缩与运动能力下降，因此LTRs术后营养支持非常重要重要，研究显示[20]大约30 %～50%的患者在院期间存在严重营养不良，导致肌无力、运动能力差、住院费用增加等。而运动训练联合营养支持，可更好的提高LTRs术后的运动锻炼效果及生活质量[21]。

肺移植术后改善了LTRs的器官功能，但患者的呼吸形态、机体功能及心理因素仍需要时间来改变。因此，对院外LTRs进行自我管理教育、以保证患者掌握院外自我管理的目标，由护士定期电话随访督促患者院外自我管理情况并给予指导，促使患者形成良好的自我管理行为，从而提高其生活质量，预防并发症的发生[22]。本研究通过对LTRs院外进行6个月的自我管理干预，患者生活质量状况均有不同程度的改善。院外干预3个月时，实验组此时呼吸症状和活动受限较院内治疗后出院时有明显改善，但与对照组相比，组间差异较小无统计学意义(P>0.05)；院外干预6个月时，实验组患者生活质量不仅较前有明显改善，而且与对照组相比，实验组SGRQ中，呼吸症状、活动受限和疾病影响得分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，这与Dabbs等[23]的结果相一致。考虑其中干预3个月时实验组生活质量改善不明显的原因可能是由于干预时间较短，效果未体现，随着时间增加，患者对相应知识和技能掌握程度逐渐加深,自我管理的依从性增加，从而使患者健康状况得到改善。本研究中虽然生活质量较术前有明显的改善，但患者出院后，由于治疗方案不可控、患者依从性差等原因，导致患者生活质量存在波动，因此在院外居家康复干预过程中，医护人员要加强对患者进行自我管理干预，提高自我管理理念，养成规律的日常习惯。

本研究采用院内实时动态管理与院外远程追踪反馈管理相结合的方式，对肺移植术后实时院内与居家联合的肺康复综合训练，强调了教育、运动及心理支持，降低了呼吸系统的相关并发症，减轻术后不适症状，优化肺功能，改善运动能力，提高生活质量。但本探究仍存在一定的局限性，譬如样本量较少，样本干预时间间隔较大，以单肺移植为主，未考虑LTRs术前肺康复锻炼因素，未明确划分肺康复锻炼强度等。因此，为LTRs制定精细化、个体化、科学化的肺康复处方，建立严格的质量控制与随访制度，实施以患者肺功能问题为导向的肺康复综合训练方案，仍需临床进一步的深入研究和探讨。