居家认知行为疗法对乳腺化疗患者心理症状、希望水平的影响

任晓杰（天津市肿瘤医院空港医院,天津 300060）

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤，位居女性恶性肿瘤发病首位，且近年来乳腺癌发病率在年轻女性中呈线性增加趋势，严重危害女性生命健康[1]。临床主要采取手术结合术后化疗对乳腺癌患者进行治疗，由于手术创伤、疼痛及担心手术疗效和术后复发等问题，患者常出现严重消极情绪，影响疗效的同时降低生活质量。且化疗期间药物不良反应，如脱发、疼痛以及乳房缺失等均会导致患者出现一系列心理、社会、精神方面不愉快心理症状，这些不愉快体验会影响乳腺癌化疗效果及应对能力。希望水平是一种动态内在力量，可促使乳腺癌患者产生生命持续正向促进力量。故需对乳腺癌患者化疗期间进行正确的认知干预，减少心理症状困扰，使其以一种积极、正向希望的心态面对疾病，以提高化疗效果[2]。居家认知行为疗法（In Home cognitive bhavioral therapy，IH-CBT）是近几年出现的一种新型护理干预模式，其主张在家中提供治疗，结合患者需求，充分利用家庭访问优化参与及成果的过程，该模式一改传统护理模式中护理服务地点、时间的局限性，通过改变患者及其家属思维、行为的方式改变不良认知，以达到消除不良情绪及行为的目的。赵薇[3]等将居家认知行为疗法应用于多发性骨髓瘤（Multiple myeloma；MM）化疗病人当中，可有效减轻MM化疗病人的癌因性疲乏，提高其生活质量以及护理满意度。但目前有关居家认知行为疗法在乳腺癌化疗患者中的应用研究较少，本研究将居家认知行为疗法应用于乳腺癌化疗期间心理干预，探讨其应用效果，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取我院2016年1月-2018年1月期间收治的乳腺癌患者100例作为研究对象，根据入院号进行分组，单号纳入对照组，双号纳入观察组，两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。本研究经院内医学伦理委员会审批。

表1 两组临床一般资料比较[n(%)]

1.2 纳排标准 纳入标准：①手术病理组织确诊乳腺癌，并行化学治疗；②患者自愿参与研究，家属知情同意，签署相关知情同意书；③年龄18-70岁；④文化程度在小学及以上，有基础的读、写能力；⑤病例资料完整；⑥只限于本市患者。排除标准：①非原发性乳腺癌；②恶病质者；③合并其他恶性肿瘤者；④合并精神疾病或既往精神疾病史；⑤合并心、肺、肾及脑等重要脏器功能障碍者。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组 化疗常规护理，包括在化疗前告知化疗相关注意事项、乳腺癌疾病知识宣教；化疗期间密切观察病情变化、化疗毒副反应情况、加强PICC管路护理、讲解PICC维护方法；出院前嘱其定期复查、发放健康知识手册；出院后电话随访，了解患者病情。同时予以一般心理指导，帮助患者正确认识癌症相关知识，并乐观、积极地配合化疗方案，鼓励患者主动自我调节心态，以阳光、乐观、积极的心态面对疾病。

1.3.2 观察组 在常规护理基础上联合居家认知行为疗法干预，干预8周。具体如下。

1.3.2.1 准备阶段 由3名护师、3名护士、独立执业5年以上的心理医生建立居家认知行为护理小组，由5年专科经验的主管护师对居家小组成员进行培训，培训内容主要包括乳腺癌化疗方案、认知重建方法、并发症处理及心理干预等，制作小册子发放给患者及其家属。心理医生进行心理干预。

1.3.2.2 化疗前认知行为评估 认知行为小组成员积极接触患者，并建立良好的关系，一对一深入访谈，充分了解患者心理状态、社会现状及需求等。

1.3.2.3 化疗适应阶段自我概念认知干预 ①认知行为小组在患者化疗期间进行自我概念认知重建。如介绍化疗结束后患者脱发问题可自行解决，头发可恢复如前；乳房可通过重建达到美观程度；引导患者正确面对术后乳房问题，建立重返正常生活的信心和勇气。②对于中青年和受教育水平较高的患者，应重点强调自我价值除形象外的其他责任，提高患者对社会、家庭的爱心及责任意识，增强其自信心。

1.3.2.4 家庭作业阶段 建立“居家护理”微信群，每天专人负责与患者、家属进行视频、语音交流，每日1次，了解督导患者家庭作业阶段的依从性情况。①患者心理症候群分析：认知行为小组人员鼓励乳腺癌化疗患者回顾情绪低潮或者是高潮所带来的亲身体验，使其了解“我为什么会生气、怨恨、有怨气”、“怎么样才能睡得更好”、“怎么控制我们的焦虑、紧张、不安的情绪”、“我有什么问题需解决”等内容，鼓励患者说出自身顾虑，充分挖掘乳腺癌患者产生心理症候群的根本原因；并与患者、家庭共同制定具体干预措施，确保乳腺癌患者和小组认知保持一致。②家庭成员信念干预：深入探讨家庭在乳腺癌化疗中的功能，通过通俗易懂的方式向患者及其家庭成员讲解乳腺癌预防、治疗及护理等相关知识，尽可能让家庭成员理解并配合相关护理工作，以充分了解并改善患者病情及心理变化，增强患者精神力量，树立良好心态。③角色功能转变：要求家庭成员，尤其是患者配偶每天尽可能陪伴患者时间在3小时以上，让患者感受到家人，特别是配偶的重视和对自己的爱意，减轻患者失落感；家属成员尽可能不要惹患者生气，尽可能不要让患者背负过于沉重的家庭负担和压力，让其保持愉悦的心情；鼓励患者出院后养成书写日记的习惯，可通过这种方式诉说内心的感受，还可通过听音乐、运动等方式宣泄负性情绪。④居家运动照护：结合患者的个人情况，由居家护理小组制定运动方案，患者出院后根据运动方案自行运动锻炼。运动主要以步行、爬楼梯、深呼吸、床上仰卧闭眼放松全身，或以骑自行车、简单的瑜伽动作等居家运动形式为主；运动强度为中等强度，即运动时心率达最大心率的55%-65%，时间每次20-30min，运动频率每周3-5次，持续8周。同时嘱咐家属陪伴患者进行锻炼，如散步、慢走等运动，每天至少半小时。

1.4 研究工具 ①中文版简明心境状态量表（Profile of Mood States，POMS）：干预前、干预8周后，评估患者心理症状群，POMS量表是由美国心理学家McNair编制而成的一种自陈式情绪状态问卷量表，包括两种积极情绪（精力状况、自尊感）和五种消极情绪（紧张情绪、压抑情绪、愤怒情绪、劳累程度和恐慌程度），每项评分在0-4分，总分=消极情绪总评分-积极情绪总评分+100分，总分越高则代表患者心理状况越差[4]。Cronbach'a系数为0.825，内部一致性较高。②希望水平量表（Herth hope index，HHI）：于干预前、干预8周后展开评测，该量表由美国学者Herth于1991年编制，包括12个条目，包含T（对现实和未来的积极态度）、P（采取积极行为的态度）、I（与他人保持亲密关系的态度）等三个维度，每个维度包括4个条目，从非常反对、反对、同意到非常同意分别采用1-4四级评分法，总分为12-48分，12-23分为低水平；24-35分为中等水平；36-48分为高水平，该量表的结构效度为0.85，Cronbach's α值为0.87，重测信度较高。

1.5 评测时间 干预前、干预8周后，应用中文版简明POMS量表、希望水平量表等进行效果评价。

1.6 质量控制 在患者出院1个月后，居家护理小组成员每天通过微信督促患者，每周对患者进行1次电话随访，每半月1次上门随访，了解患者出院后健康状况、居家运动照护行为实施情况，确保院外延续性护理的实施。

1.7 统计学方法 采用SPSS19.0处理数据，以(±s)描述计量资料，采用t检验；以n(%)描述计数资料，两组间统计采用秩和检验或χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后POMS量表评分观察 两组患者干预前POMS量表各项目评分差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组干预后压抑、紧张、愤怒、劳累、恐慌等5项消极情绪评分明显低于对照组，精力状况、自尊感等两项积极情绪评分显著高于对照组，POMS量表总分明显低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者干预前后POMS量表评分观察[(±s),分]

表2 两组患者干预前后POMS量表评分观察[(±s),分]

项目 时间 观察组（n=50） 对照组（n=50） t P精力状况 干预前 17.62±2.03 17.31±2.11 0.749 0.456干预后 19.34±2.12 17.96±2.32 3.105 0.003自尊感 干预前 14.01±1.34 14.26±1.52 0.872 0.385干预后 15.89±1.71 14.79±1.67 3.254 0.002压抑情绪 干预前 16.05±2.16 16.18±2.24 0.295 0.768干预后 14.21±2.06 15.94±2.11 4.148 <0.01紧张情绪 干预前 18.98±2.51 19.02±2.01 0.088 0.930干预后 17.15±1.84 18.64±1.96 3.945 <0.01愤怒情绪 干预前 19.84±1.97 20.01±2.31 0.395 0.693干预后 17.12±2.04 18.91±2.13 4.292 <0.01劳累程度 干预前 14.02±2.13 13.99±2.27 0.068 0.946干预后 11.12±2.38 13.29±2.41 4.530 <0.01恐慌程度 干预前 15.29±2.64 15.84±2.49 1.072 0.286干预后 13.01±2.62 14.82±2.39 3.608 0.001总分 干预前 149.65±6.78 150.37±7.09 0.519 0.605干预后 140.05±4.09 146.24±4.16 7.503 <0.01

2.2 两组患者干预前后希望水平比较 两组患者干预前希望水平总分及各维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），干预后，观察组干预后希望水平总分及各维度评分均明显高于干预前及对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组患者干预前后希望水平比较[(±s),分]

表3 两组患者干预前后希望水平比较[(±s),分]

项目 时间 观察组（n=50） 对照组（n=50） t P HHI总分 干预前 30.34±2.12 30.31±2.11 0.078 0.916干预后 30.62±2.03 29.96±2.32 3.105 0.003 T 干预前 8.02±1.13 7.99±1.27 0.068 0.946干预后 11.12±1.38 8.29±1.41 4.530 <0.01 P 干预前 8.29±1.64 8.24±1.59 1.072 0.286干预后 11.01±1.62 9.82±1.59 3.608 0.001 I 干预前 9.65±0.78 9.67±0.79 0.519 0.605干预后 11.05±0.79 9.24±0.76 7.503 <0.01

3 讨论

3.1 居家认知行为干预模式对乳腺癌化疗患者心理症状的影响乳房缺如、脱发以及手术伤疤等身体上的改变，可引起患者自我认知障碍，进而出现紧张、抑郁、癌性疲乏以及焦虑等同时发生又相互关联的症状群，心理状态欠佳，影响手术疗效及远期生存率[5]。居家认知行为干预模式是一种家庭访视理论和现实的兼容模式，其在实施过程中明确了专业治疗和家庭之间的协作关系，医务人员通过对患者及其家庭成员的深入了解，针对不同个体的心理及社会影响等因素予以个体化支持、鼓励及改变其认知行为。付金竹[6]等对98例卵巢癌患者化疗后应用居家认知行为干预（IH-CBT），干预组患者紧张-焦虑、精力不足以及怨恨等各症状群均明显缓解。本研究中观察组采用居家认知行为模式，通过深度访谈技术为切入点，利用与患者及其家属建立良好的关系，进一步通过理性情绪疗法、放松技术以及自我积极陈述等方式帮助患者解决心理问题，促进内心负性情绪的宣泄和不良认知行为的改变，更加注重心理自我调适。通过居家照顾，可在确保患者化疗期间从医院到家庭均得到连续性照护，通过自我概念认知干预-角色功能转变-居家运动照护对患者进行干预，激发了患者个人力量，自我概念认知干预调整个体对乳腺癌应激事件的认识转化，使患者接受乳腺癌疾病的相关知识，勇敢面对疾病，以乐观态度接受乳腺癌化疗治疗，降低患者对乳腺癌疾病的紧张、压抑、愤怒和恐慌情绪。角色功能转变鼓励患者家属为乳腺癌病人提供支持和帮助，以帮助其建立合理思维方式和信念。居家运动照护指导患者完成日常生活所需锻炼，运动强度为中等强度，让患者逐渐感知运动锻炼对化疗患者精力状况、自尊感、劳累感的改善效果，树立回归社会及家庭的信心。结果显示干预后，观察组5项消极情绪评分显著较对照组低，两项积极情绪评分显著较对照组高，总分明显低于对照组，由此可见，针对乳腺癌化疗患者予以居家认知行为模式能够有效改善患者心理症候群。

3.2 居家认知行为干预模式对乳腺癌化疗患者希望水平的影响希望水平是一种积极的、现实的、可期待的目标信念。近年来研究表明，希望水平被认为是患者战胜疾病、重建正常生活信心的内在源泉，是影响患者治疗疗效以及预后的重要因素。乳腺癌疾病本身对患者是一种重大的创伤和应激，再加上多数患者均经历过反复化疗、形象改变、社交减少、角色功能下降，还有疼痛、复发转移及死亡的威胁，使患者对未来失去信心，生活质量及远期预后差。国内外研究[7]表明，大多数乳腺癌患者希望处于中低下水平。王艳芝[8]等以医联体为依托的居家护理干预，显著提高了观察组直肠癌患者社会支持度，希望水平（41.43±3.25）分明显高于对照组（P＜0.05）。李涵冰[9]等将家属同步阶段性认知疗法应用于乳腺癌患者中，出院时，观察组家庭功能指标（FAD评分）均较入院时降低，希望水平（ADHS评分）、心理一致感、心理弹性、生活质量（FACT-B评分）较入院时升高（P＜0.05），且观察组变化幅度均大于对照组，表明家属同步认知疗法可改善乳腺癌患者家庭功能，并提升其希望水平，对患者预后有利。本研究在乳腺癌化疗居家认知行为干预中，从居家运动、角色功能转变、自我概念认知干预等领域全方位护理介入，并提供个性化指导和咨询，既解决了化疗间期患者的居家管理问题，又为患者的居家锻炼提供了标准化、有效性、可遵循的康复方案，使患者在整个化疗期间保持积极乐观心态，有利于调整思维以及行为方式，改变错误认知，提升康复的希望水平。本研究显示乳腺癌化疗期间采用居家认知干预患者，干预后其T、P、I等三个维度得分逐渐增高。说明居家认知行为照护方案可以显著提高乳腺癌患者化疗期间的希望水平，尤其是在与他人亲密关系方面，疗效显著。

综上所述，居家认知行为模式干预用于乳腺癌化疗患者可改善其心理症状群，提高希望水平，值得临床推广。需要指出的是，居家认知行为干预是一个系统化工程，如何围绕乳腺癌化疗患者实际情况整合医生、护士、患者及家属等众多资源，以提高居家干预依从性，仍是一个需要继续探讨的课题。