US-FNAB对甲状腺影像报告和数据系统4类甲状腺结节良恶性诊断价值分析

曹丹霞（江苏省丹阳市人民医院,江苏 镇江 212300）

甲状腺结节是内分泌系统的常见疾病，研究显示甲状腺结节的患病率为19%-68%，其中至少10%是恶性[1]。甲状腺超声影像报告和数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TIRADS）分类的建立规范了甲状腺结节的超声诊断，然而良、恶性结节的超声图像特征存在部分重叠，具有较大的不确定性，其中TI-RADS 4类甲状腺结节的恶性风险比较高，存在包括形态不规则、纵横比≥1、边界模糊不清、低回声、微钙化等诸多恶性超声特征，因此较难确定该种结节的性质[2]。超声引导下细针穿刺抽吸活检（ultrasound- guided fine- needle aspiration biopsy，US- FNAB）常常能够明确结节的病理性质，然而对所有结节进行US- FNAB显然不符合经济性原则[3]。因此本文拟选择性穿刺TI-RADS 4类甲状腺结节，并依据TI-RADS 的标准评估US-FNAB对TI- RADS 4类甲状腺结节的诊断价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年7月-2020年7月在我院接受US-FNAB检查的104例甲状腺患者，共117个TI-RADS 4类结节病灶。纳入标准[4]：①二维灰阶超声诊断为TI-RADS 4类甲状腺结节；②结节直径在5-35mm的之间的初治患者；③出血、凝血时间正常；④患者同意并签署US-FNAB的知情同意书，且本次研究取得医院伦理委员会批准。排除标准[4-5]：①之前接受过治疗或已明确甲状腺结节性质者；②不能配合完成US-FNAB检查者。其中男性25例，女79例，年龄28-72岁，平均（48.7±11.2）岁。

1.2 仪器与方法 使用Philips iU22彩色多普勒超声诊断仪，L15探头，探头频率设置为5-12MHz。患者取仰卧位，头后仰，充分暴露颈部（但不可过度拉伸颈部肌肉，确保甲状腺处于检查视野中），探头从上到下横断面动态扫查整个甲状腺，记录每个进行US-FNAB结节的位置、形态、大小、边界、内部回声、纵横比、有无钙化等。依据超声报告进行US-FNAB检查，常规消毒，局部麻醉，避开大血管、神经及气管等组织进针，选取病灶不同区域取材，选取最可疑的组织1-2枚，以10%缓冲福尔马林固定液固定，送病理科进行细胞学读片。穿刺结束后压迫穿刺点15-20min，待患者无不良反应并超声检查无明显血肿及出血灶后方可离开。

1.3 评定标准 所有结节TI-RADS分类均由两位高年资超声医师共同判定。参照Kwak[6]等制定的TI-RADS分类标准，将4a类（超声发现1个恶性特征）、4b类（2-3个）、4c类（3-4个）结节纳入为超声可疑结节，超声恶性特征包括形态不规则、纵横比≥1、边界模糊不清、低回声、微钙化等。TI-RADS 4类结节超声表现见图1。

图1 TI-RADS 4类结节超声表现（图1a：TI-RADS 4a类；图1b：TI-RADS 4b类；图1c：TI-RADS 4c类）

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件包处理数据，计数资料采用χ2检验。计算US-FNAB诊断TI-RADS 4类甲状腺结节良恶性的准确性和敏感性，并通过Kappa检验分析其与手术病理结果的一致性。按α=0.05的检验水准，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TI-RADS 4类甲状腺结节术后病理结果 104例（共117个甲状腺结节）患者经术后病理证实：良性结节共60个（占51.3%），其中甲状腺肿44个（占73.4%），甲状腺瘤14个（占23.3%），炎性包块2个（占3.3%）；恶性结节57个（占48.7%），其中甲状腺乳头状癌50个（占87.7%），甲状滤泡状癌6个（占10.5%），未分化癌1个（占1.8%）。

2.2 TI-RADS分类结果与US-FNAB的诊断结果 117个甲状腺结节中TI-RADS 4a类结节30个，TI-RADS 4b类结节64个，TIRADS 4c类结节23个。117个穿刺结节中，取材不满意3个（均为TI-RADS 4a类结节），其中2个结节被术后病例诊断为甲状腺肿，1个为炎性包块，其余114个取材完整，另有2例穿刺后出血，经压迫后症状缓解。US-FNAB的诊断结果见表1。

表1 TI-RADS 4类结节US-FNAB细胞学诊断结果分布

2.3 US-FNAB的诊断价值 对照术后病理结果，114个TIRADS 4类甲状腺结节经US-FNAB细胞学诊断出恶性结节53个，良性结节55个，与术后病理结果表现出了较好的一致性（Kappa=0.89）。见表2。以US-FNAB细胞学诊断TI-RADS 4类甲状腺结节良、恶性结果与“金标准”（术后病理检查结果）比较，得到的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确率见表3。

表2 US-FNAB的细胞学诊断结果vs.术后病理检查结果

表3 US-FNAB细胞学对TI-RADS 4类甲状腺结节良、恶性的诊断价值(%)

2.4 误诊病例分析 US-FNAB检查假阳性6例，其中1例为TIRADS 4a类、4例为TI-RADS 4b类、1例为TI-RADS 4c类，经术后病理诊断证实5例为甲状腺肿、1例为甲状腺瘤；假阴性5例，其中1例为TI-RADS 4a类、3例为TI-RADS 4b类、1例为TI-RADS 4c类，经术后病理诊断证实4例为甲状腺乳头状癌、1例为甲状滤泡状癌。

3 讨论

甲状腺结节是常见内分泌恶性肿瘤，超声检查已经广泛应用于甲状腺结节的诊断，但其对甲状腺结节的良、恶性鉴别仍存在困难，特别是对微小癌的诊断[7-8]。TI-RADS的建立对其诊断具有较大的帮助，然而临床应用中发现对于4类结节的判断存在不确定性[9-10]。研究[11]显示TI-RADS 4类结节中恶性风险率为3.6%-91.9%，恶性风险跨度较大。因此，临床有必要进一步对TI-RADS 4类甲状腺结节的良、恶性进行评估。

US-FNAB是术前检测甲状腺结节良、恶性的重要手段，考虑到检查费用、医疗资源的合理利用及减轻患者痛苦，一般USFNAB仅评估难以确定的结节[12-13]。本次试验选择US-FNAB评估TI-RADS 4类甲状腺结节，结果显示TI-RADS 4类甲状腺结节经US-FNAB细胞学诊断与术后病理结果表现出了较好的一致性（Kappa=0.89），且随着TI-RADS类别的提高，结节的实际恶性率明显增高。此外，与“金标准”（术后病理检查结果）比较，得到的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确度均超过90%，进一步说明US-FNAB细胞学检查能较为准确地判断甲状腺结节的良、恶性病变。同时值得说明的是，本次试验中仅有3个取材不满意的结节，笔者在临床中发现减少穿刺针与肿块形成相对运动可有效避免取材不佳，而肿块黏度较大、肿块位置太深等均可能造成穿刺针取材较困难[14-15]，因此建议根据结节位置的深浅及大小的不同选择不同长度的穿刺针。此外，穿刺后出血患者仅2例，且经压迫后症状缓解，无明显血肿、呼吸困难、休克等不良反应发生，提示US-FNAB操作安全，简便。

本次试验US-FNAB检查假阳性6例，主要为TI-RADS 4b类，造成误诊的主要原因是US-FNAB细胞学检查时发现少许滤泡液上皮细胞轻度异型（甲状腺肿细胞反复增生、某些细胞表现为异型性）、未见乳头状排列，然病理确诊时提示未达到恶性标准。另有5例假阴性，亦多为TI-RADS 4b类，误诊的主要原因是细胞学检查时，于出血背景中发现少量滤泡上皮细胞，未见明显细胞异型，误诊为阴性，然病理确诊时提示为甲状腺乳头状癌或甲状滤泡状癌。此外笔者发现TI-RADS 4a类结节恶性可能性较低[仅7.4%（2/27）]，建议临床多观察该类患者的超声图像，并询问家族史、接触放射性物质史等，制定合理检查方案，建议减少穿刺，增加随访复查以进一步观察，而TI-RADS 4c类结节必要时需再次穿刺或进行手术等积极治疗。

综上所述，US-FNAB是判定甲状腺结节良恶性的重要手段，安全性高，特别是对TI-RADS 4类结节的诊断价值较高，能提高术前诊断的准确率，对该类患者临床治疗方案的制定意义重大，可避免过度治疗或治疗不足。当然，本次研究还存在着诸多不足，其中最主要的问题是未对甲状腺良、恶性结节中的具体类型展开探讨，这有待后续进一步深入研究。