血清钠离子浓度、脑脊液结核分枝杆菌耐药基因及腺苷脱氨酶在早期老年结核性脑膜炎患者诊疗中的应用价值

刘伯飞，刘广天，杨继黎，高翠竹，赵 丽，王 芳，左兴智，马瑛龙，杨正贵

结核病是由结核菌感染引起的一种慢性传染性疾病，是危害人类生命健康的主要疾病[1]。世界卫生组织(WHO)2019年结核病报告显示，2018年全球新发结核病1 000万例，120万例因该病死亡[2]。结核性脑膜炎(TBM)是最常见的中枢神经系统结核病，约占所有结核病的1%，占肺外结核的5%～10%[3]，是活动性肺结核患者中最严重的一种类型，死亡率可达26.8%，具有很高的致死、致残率[4]。随着人口老龄化的不断加重，近年来，老年结核性脑膜炎发病率逐渐上升。老年结核性脑膜炎早期症状不典型，容易误诊，因此老年结核性脑膜炎的早期诊断就显得尤为重要[5]。因为脑脊液浓缩集菌抗酸菌检测敏感性较低，传统结核杆菌培养法时间较长，所以均无法满足早期诊断需求[6]。本文通过血清钠离子浓度、脑脊液结核分枝杆菌耐药基因(Gene X-pert MTB/RIF)、脑脊液腺苷脱氨酶(ADA)检验指标的研究，全面探讨在老年结核性脑膜炎患者诊疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析2019年5月至2021年5月在宁夏回族自治区第四人民医院、宁夏回族自治区人民医院住院治疗的老年中枢神经系统感染患者99例，其中40例结核性脑膜炎为观察组，59例非结核性脑膜炎为对照组。对所有患者行血清钠离子浓度、脑脊液结核分枝杆菌耐药基因及脑脊液ADA检测，分析比较2组检测结果。

1.1.1 纳入标准：①均为中枢系统感染患者；②观察组符合结核性脑膜炎临床诊断标准[7]；③年龄≥65岁。

1.1.2 结核性脑膜炎：①患者具有发热、头痛、呕吐等症状，持续时间>5 d ，脑膜刺激征阳性或伴有局灶性神经损害，伴或不伴有结核分枝杆菌感染的全身症状；②脑脊液常规检验结果显示细胞数明显增加(10～500 个/μl)，淋巴细胞比例在50%以上，蛋白>1 g/L，葡萄糖<血糖的50%(低于2.2 mmol/L)，阿利新兰染色未见隐球菌，细菌培养阴性；③头颅CT或MRI检查结果显示存在脑基底池渗出、梗死灶、脑积水或结核瘤样等表现；④有颅外结核的临床症状，如肺结核；⑤排除其他神经系统疾病。临床诊断标准参考刘锐等[8]引用的相关标准，满足以上任意2项者即可诊断为结核性脑膜炎。

1.1.3 非结核性脑膜炎：不符合结核性脑膜炎临床诊断标准，未进行抗结核治疗，排除TBM[9]。

1.1.4 排除标准：①诊断不明确；②中途失访、资料不完整、治疗不规范；③脑出血、颅内肿瘤等颅内器质性病变；④合并其他肺外结核；⑤伴有严重肝肾功能障碍；⑥伴有精神系统疾病，不配合本研究；⑦伴有凝血功能障碍；⑧心肺功能严重不全者。

1.2 研究方法

1.2.1 血清钠离子浓度检测：2组患者血清钠离子的浓度均采用入院后次日的生化结果，采血尽量选择手臂肘前区头静脉、贵要静脉、正中静脉等粗直血管，取3～5 mL静脉血。使用梅州康立K-LITE8全自动电解质分析仪，检测试剂为梅州康立原装试剂。

1.2.2 脑脊液结核分枝杆菌耐药基因检测：所有患者在排除腰椎穿刺禁忌证后，取1～2 mL脑脊液，加入等体积1 mL Gene X-pert专用消化液，震荡15～30 s，室温放置15 min，专用无菌吸管吸取2 mL处理好的标本，转移至样本反应试剂盒中，将反应盒放入Gene X-pert仪器的反应舱中进行全自动检测，2 h后自动判读结果。Gene X-pert会自动对样品组织进行滤过与洗涤，超声溶菌解离DNA后与PCR试剂混合，通过实时扩增进行荧光检测。该试验主要是通过测得不同标本的循环阈值来判定结果，可以准确得出结核分枝杆菌数量和利福平的耐药程度。

1.2.3 脑脊液ADA检测：患者均在入院后以腰椎穿刺的方式采集脑脊液2 mL，30 min内送检，经3 000 r/min离心5 min后进行上机检测。检测设备为贝克曼AU680全自动生化分析仪，贝克曼原装试剂，使用酶显色法进行脑脊液ADA检查。

2 结果

2.1 2组患者治疗前实验室检测结果比较：结核性脑膜炎组相比较非结核性脑膜炎组脑脊液ADA升高(P<0.05)，脑脊液蛋白升高(P<0.05)，脑脊液氯化物降低(P<0.05)，血清钠离子的浓度降低(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者治疗前脑脊液ADA等指标比较

结核性脑膜炎组40例患者中脑脊液结核分枝杆菌耐药基因检测13例阳性，而非结核性脑膜炎组50例全部为阴性，在结核性脑膜炎组中阳性率明显高于脑脊液浓缩集菌抗酸菌检测及脑脊液结核菌培养(P<0.05)，见表2。

表2 结核性脑膜炎患者3种方法检测结果比较)(n)

2.2 结核性脑膜炎组治疗前后实验室检测结果比较：接受抗结核治疗1个月后，结核性脑膜炎组患者治疗后脑脊液ADA降低(P<0.05)，脑脊液蛋白降低(P<0.05)，脑脊液氯化物升高(P<0.05)，血清钠离子的浓度升高(P<0.05)，见表3。

表3 结核性脑膜炎患者治疗前后实验室检测结果比较

2.3 结核性脑膜炎组患者临床症状特点：40例老年结核性脑膜炎患者中14例是痰菌阳性的继发性肺结核，仅有8例肺部影像学表现为血行播散性肺结核；表现有头痛症状19例，乏力27例，发热20例，纳差7例，呕吐7例，嗜睡3例，意识障碍2例。

3 讨论

结核性脑膜炎是由结核分枝杆菌侵入蛛网膜下腔引起的炎症性改变,脑血管常常会因此发生病变[10]，是最常见的神经系统结核病，致残率及病死率较高。结核脑膜炎性的诊断主要依据患者的病史、症状、实验室检查及影像学资料进行综合考虑[11]，脑脊液涂片找抗酸杆菌法敏感性低，传统结核杆菌培养法所需时间长，均无法满足早期诊断需求，颅脑增强核磁检查也难于在早期发现颅内特征性病变。老年结核性脑膜炎，因为其症状不典型，并发症多，早期诊断困难，所以容易错失最佳的治疗时期，不仅会增加该疾病的治疗难度，还会严重威胁患者的身心健康[12]。本研究40例老年结核性脑膜炎患者14例是痰菌阳性的继发性肺结核，仅有8例肺部影像学表现为血行播散性肺结核，临床仅19例患者有头痛症状，乏力27例，发热20例，呕吐7例，缺少结核性脑膜炎典型的头痛、发热、呕吐的三联征症状，给早期诊断带来了很大困难。

低钠血症与颅脑系统疾病有密切相关性已被许多研究者公认，颅脑系统疾病所致的中枢型低钠血症的发病时间及症状持续时间与颅脑损伤程度密切相关，且结核性脑膜炎患者低钠血症发生率高[13]。在临床救治过程中发现很多老年结核性脑膜炎症状不典型，在常规检查中发现低钠血症，进一步行腰椎穿刺、颅脑增强核磁等检查后才诊断为结核性脑膜炎。本研究显示，患者入院第一次血清钠离子的浓度结果结核性脑膜炎组明显低于非结核性脑膜炎组，且结核性脑膜炎组经过正规抗结核治疗1个月后血清钠离子的浓度水平明显高于入院后第一次血清钠离子的浓度，提示早期行血清钠离子的浓度检查有助于为老年结核性脑膜炎的诊断提供线索。

Gene X-pert MTB/RIF 是一种新型分子检测方法,它以半巢式实时定量荧光 PCR为基础,通过自动提取 DNA并扩增rpoB 基因中的192bp片段,进而检测 MTB 及对利福平是否耐药[14]。目前在结核性脑膜炎患者中研究较少，对肺外结核病诊断X-pert 的敏感度为50%左右，不足以筛查肺外结核病，但特异度仍较高，达 90%以上，可较好地排除肺外结核病[15]。龚爱红等[16]应用Gene X-peIt MTB/RIF技术，分析了X-pert在脊柱结核诊断中的作用，结果显示Gene X-pert MTB/RIF检测的灵敏度为92.11%，特异度为 77.42%，病理与Gene X-pert MTB/RIF两种检测的Kappa值为0.702，代表二者一致性较好，提示Gene X-pert MTB/RIF可较好地筛查和排除脊柱结核患者。本研究结核性脑膜炎组脑脊液Gene X-pert MTB/RIF 13例阳性，阳性率明显高于脑脊液浓缩集菌抗酸菌检测及脑脊液结核菌培养，提示脑脊液Gene X-pert MTB/RIF在早期老年结核性脑膜炎患者中诊断价值高，但在本研究中因结核性脑膜炎组样本量较少，脑脊液结核菌培养阳性率过低，后期仍需要进一步研究。

结核性脑膜炎发生、发展均会涉及人体体液与细胞免疫，结核分枝杆菌感染可以增加脑脊液ADA含量，通过测定ADA活性有利于结核性脑膜炎的诊断[17]。研究表明，ADA参与了受体激活、调节抗原特异性的过程,其表达与免疫系统的调控能力相关[18]；结核分枝杆菌突破血-脑脊液屏障后,通过刺激中枢神经局部免疫系统的T胞增殖、分化，从而导致脑脊液中ADA 活性升高[19]。本研究患者入院第一次脑脊液ADA检测结果，结核性脑膜炎组明显高于非结核性脑膜炎组，且结核性脑膜炎组经过正规抗结核治疗1个月后脑脊液ADA水平明显低于入院后第一次血清钠离子浓度，提示早期行脑脊液检查有助于为老年结核性脑膜炎的诊断提供线索。

综上所述,老年结核性脑膜炎临床症状不典型，早期诊断困难，容易使其错失最佳的治疗时期，血清钠离子浓度、脑脊液Gene X-pert MTB/RIF、脑脊液ADA检测在早期老年结核性脑膜炎患者中有一定的诊断价值，在临床诊疗工作中应得到高度重视、积极主动开展，从而有效提高老年结核性脑膜炎患者的早期诊断率及治愈率。